Les grandes civilisations antiques ont contribué à l'essor de l'humanité notamment sur le plan de la santé 

 Les chirurgiens antiques effectuaient déjà  certaines opérations (trépanations, confection et pose de  prothèses dentaires, plasties du nez, correction des cataractes, réductions des factures, amputations …) dont la technicité  n'a rien n'a envier à leurs collègues contemporains même s'ils étaient confronté au problèmes de l'anesthésie et de l'asepsie

Les médecins antiques ont très tôt compris qu'il fallait soigner l'esprit et le corps des malades et leur sens de l'observation leur a permis dans bien des cas de préconiser l'isolement des patients et l'utilisation des produits de la  nature

Certaines   civilisations (la vallée de l'Indus, la Grèce antique  et l'empire Romain …) nous ont laissé des cités ou la planification urbaine tenant compte  d'une hygiène rigoureuse et limitant donc les problèmes de santé publique

Durant des siècles et des siècles certaines pratiques antiques ont été délaissées  pour des raisons éthiques et religieuses (les dissections anatomiques, le recours aux divinités…).  Face à l'évolution médicale et technologique que nous connaissons surtout depuis le dix-neuvième siècle , la nécessité d'une meilleure prise en charge de certaines pathologies notamment celles de l'esprit ( ne pouvant plus nous contenter  au mieux d'enfermer les malades mentaux dans les asiles ), l'existences des limites et des complications des traitements basés sur les produits synthétiques, nombreux sont ceux qui  reviennent à la nature et au «  recours des divinités » comme psychothérapie efficace chez certains malades mentaux

Il est à reconnaître que la médecine contemporaine a permis des améliorations considérables dans notre vie ; des pathologies considérées comme incurables ont été vaincu ou sont en passe de l'être : la mortalité maternelle et infantile a diminué et l'expérience de vie a augmenté surtout dans les pays riches   mais on note le retour de certaines épidémies (grippe..) et l'apparition de nouvelles pandémies (SIDA, les fièvres hémorragiques…) et l'humanité relèvera ces défis  en ne négligeant aucune expérience et surtout pas celle des civilisations antiques   

Il serait intéressant  de prendre dans le passé ce qui pourrait servir au présent pour nous mener vers un futur meilleur et plus harmonieux.

 Fadel SAIBOU

Il est important d'impliquer  les professionnels de la santé, les patients et toutes les composantes de la société pour relever les défis de santé publique .Une meilleure connaissance du corps humain et des moyens de l'entretenir   en bonne santé, serait profitable pour tous, surtout en tenant compte de l'interaction entre l'homme et son environnement. L'alimentation, l'hygiène de vie, une meilleure connaissance du milieu de vie, la prise en charge les maladies chroniques sont des domaines où l'éducation sanitaire aurait un  impact     positif certain.

Une bonne alimentation peut permettre de se maintenir durablement en bonne santé. Il convient d'expliquer aux populations que manger bien ce n'est pas seulement être rassasié mais manger qualitativement et quantitativement car il est possible d'être victime de malnutrition en tout en mangeant à sa faim. Des conseils sur  l'hygiène de vie et le danger des  excès doivent être prodigués en les illustrant d'exemples concrets.

Les cours de base d'anatomie et de physiologie humaines devraient être  généralisés en même  temps que les cours de secourisme dans les cursus scolaires. Les adultes actifs professionnellement ou non pourraient également bénéficier de tels cours organisés à leur intention. Ainsi devant un malaise ou un accident il y aurait plus de chance de trouver une personne maîtrisant les gestes qui sauvent parmi les témoins en attendant l'arrivée des secours.

Il serait profitable que les populations soient informées sur les dangers du monde qui nous entoure à travers une meilleure connaissance de l'histoire, de la géographie et de l'actualité sanitaire et des retombées néfastes d'une action incontrôlée de l'homme sur son environnement. 

Les patients présentant une pathologie chronique  doivent être associés à un système de monitoring qui leur permettrait de s'assurer (à distance) un mode de vie tout à fait normal tout en ayant la possibilité de contacter un professionnel de la santé si nécessaire.

Les conséquences de telles mesures seraient une augmentation de la culture sanitaire des populations, entraînant une diminution des prises en charge médicale et des hospitalisations évitables. Cette situation permettrait aux professionnels de la santé de mieux s'occuper des patients et d'exceller dans leurs domaines d'interventions. 

(Compléments d'informations)

Dans un article intitulé : la microbiologie dans la lutte contre publié  sur :ayassi.blog.mongenie.com/index.php?idblogp=793114, le 30 Mars 2009, je soutenais la nécessité d'une vaccination contre le papillomavirus humain chez les filles en prévention au cancer du col de l'utérus mais également chez les garçons en soulignant la responsabilité de ce virus dans  les cancers colorectaux et celui de la verge. J'ai également évoqué la forte probabilité de l'implication de ce virus dans la survenue de d'autres cancers dont des cancers urologiques. Je tiens à vous informer qu'une étude mexicaine publiée sur BMC Cancer(Volume 10), du 24 Juin 2010, montre que le risque de cancer de la prostate est sensiblement élevé en cas de présence dans les tissus prostatiques du Papillomavirus humain.

Les sociétés primitives se caractérisent par le respect dû aux personnes âgées. Jouissant en générale d'une réputation de sagesse ils sont de véritables puits de connaissances et  leur mort est souvent un drame pour leurs sociétés. Dans les sociétés à tradition orale prépondérante ils représentent de véritables bibliothèques uniques, à jamais perdues par l'Humanité suite à leur décès. Il serait souhaitable que les  jeunes générations mettent à leur service les moyens technologiques pour la conservation de ces connaissances d'un autre age qui risquent de s'évanuire pour l'éternité.

Les progrès technologiques et l'avancée de la science et de la médecine ont permis de faire reculer l'espérance de vie ainsi, si dans les sociétés primitives un homme de quarante cinq ans aux cheveux blancs était considéré comme un Vieux ou un SAGE, de nos jours ce même statut est acquis après soixante voire soixante-dix ans et correspond souvent à l'age de la retraite sans oublier que dans certains pays industrialisés les gens vivent en générale au-delà de quatre-vingt années.

Par le passé très peu de personnes vivaient au-delà de la soixantaine souvent emportés par les guerres, les catastrophes naturelles ou la maladie. Le vieux pouvait être à la charge non seulement de sa famille mais aussi de sa communauté et représente le lien entre les vivants et les ancêtres et  une bénédiction des dieux.
 Ces gens qui aspirent aujourd'hui à un repos mérité ont contribué à nous donner les conditions de vie que nous avons actuellement et qui sont  bien meilleurs que ceux de nos ancêtres. Si le monde occidentale vit en paix aujourd'hui c'est grâce à certaines bonnes volonté qui ont dû se battre au prix de leur vie pour nous éviter un monde ou la Terreur, la misère et l'esclavage se généraliseraient. Beaucoup de ces vieux ont contribué à l'essor formidable de la science et de la technologie.

On parle de plus en plus de l'allongement le l'age de départ à la retraite non exclusivement pour le financement de la caisse des retraites. L'amélioration des conditions de vie pouvant faire espérer une espérance de vie  avoisinant la trentaine après le départ à la retraite. d'un coté certaines personnes aimeraient faire valoir leurs droits pour une retraite méritée, de l'autre de bonnes volontés encore vadides physiquement et intellectuellement trouveraient injustes de devoir partir alors qu'elles peuvent encore apporter une contribution exceptionnelle aux nouvelles générations,ou de perdre une des caractéristiques fondamentales de l'Homme :le Travail . Si le recul de l'age du départ à la retraite s'impose, seul une démarche consensuelle avec les acteurs sociaux et les seniors permettrait de trouver une équation juste

Les personnes âgés exigent donc le respect pour leur contribution certes parfois anonyme et modeste sur le plan personnel mais immense à l'échelle de l'humanité c'est donc un devoir pour la population active de s'en occuper en leur assurant un niveau de vie décente, leur permettant au besoin de poursuivre une activité professionnelle si tel est leur souhait, l'amélioration de l'espérance de vie aidant et une fin de vie acceptable.

Depuis plusieurs années l'urologie est considérée à tort comme une spécialité s'occupant surtout de la prostate, le grand public oubliant bien vite que l'objet de cette spécialité c'est les pathologies des voies urinaires avec chez l'homme une extension aux organes génitaux. Il faut rappeler que depuis l'aube de l'humanité l'urine a toujours joué un rôle prépondérant dans le diagnostic et le pronostic des maladies internes ainsi les médecins antiques pratiquaient l'uroscopie et pouvaient poser des diagnostics sur l'état général du malade grâce à la couleur  la consistance, l'aspect, le goût de l'urine.

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Une autre pratique tout aussi vieille et remontant à l'aube de l'humanité prête à l'urine des propriétés dans l'art de la divination donnant naissance à l'uromatie une pratique quelque peu oubliée ces derniers temps.

L'absence des techniques d'imagerie a longtemps freiné le développement de cette spécialité et pratiquement jusqu'à la fin du dix-neuvième siècle, les seules opérations couramment pratiquées étaient le retrait des calculs (cailloux) grâce à une entaille de la vessie ou l'émiettement de calculs vésicaux à l'aide d'un instrument introduit par la verge. L'évolution de techniques chirurgicales a permis de généraliser les opérations sur des organes qu'ils faillant soulager en levant surtout les obstructions sur les voies urinaires ou en pratiquant des amputations d'organes quand le pronostic vital du malade risquait d'être engagé.

L'arrivée des antibiotiques et anti-parasitaires a énormément profité à cette spécialité, la meilleure connaissance des symptômes et syndromes permettant de traiter la plupart des patients chez les quels l'activité opératoire ne devenait qu'une alternative en cas de pronostic grave ou d'absence d'effet d'une antibiothérapie. Les problèmes majeurs qui persistaient nécessitant un chirurgie traditionnelle c'est –a-dire à ciel ouvert jusqu'au développement et à la familiarisation avec de nouvelles techniques  étaient :

-l'obstruction des voies qu'il fallait rétablir pour dégager les voies

-le problème des tumeurs urologique dont il faillait prendre la charge

-la correction des anomalies congénitales

-le traitement des traumatismes urologiques

-la nécessité d'effectuer certaines opérations dans le but d'assurer une hémostase

Depuis les années quatre-vingt grâce à l'évolution de l'endoscopie, à miniaturisation des instruments aux progrès technologiques et pharmacologiques, la chirurgie des calculs est devenue rare à cause de l'utilisation de la lithotripsie extracorporelle, le développement de la néphroscopie de  l'urétéroscopie rigide puis souple

La chirurgie ouverte de l'adénome de la prostate n'est plus systématique d'autres techniques mini-invasives ou endoscopiques donnant des résultats similaires ou supérieurs. Ainsi dans certains cas une incision cervico-prostatique, une résection endoscopique de la prostate ou un traitement médicamenteux sont amplement suffisants. Donc à l'état actuel des connaissances un malade présentant une hypertrophie bénigne  de la prostate peut parfaitement vivre avec un traitement médicamenteux.

La chirurgie oncologique s'est précisée :

1 .les interventions sur la prostate s'effectuant sur des cancers localisées pour maximiser les résultats, l'apparition de nouvelles techniques performantes permettant  à des techniques moins traumatisantes comme la curiethérapie ou l'HIFU….

2. la chirurgie oncologique de la vessie si elle est superficielle, une résection trans urétrale de la vessie suivie d'une BCG thérapie donne de très bons résultats. Une atteinte du muscle recommande en générale une ablation de la vessie ou cystectomie avec formation d'une nouvelle vessie grâce aux intestins ou dérivation à travers une portion du grêle qu'on amarre à la peau (Briker). Les indications d'ablations partielles de la vessie étant extrêmement limitées.

3. Dans la prise en charge des tumeurs du rein à quelques exceptions près, la néphrectomie reste encore assez répandue et recommandée quelque soit le state du cancer.

4. les tumeurs des testicules nécessitent souvent une orchidectomie comme première étape diagnostique et thérapeutique

5. Les tumeurs de la verge nécessitent un traitement pouvant aller d'une circoncision à une amputation totale de la verge.

La correction des anomalies congénitales se fait de plus en plus dans un but fonctionnelle et  non esthétique comme par le passée car en dehors des pathologies tels les valves de l'urètre postérieur, les uropathies bilatérales avec altération de la fonction rénale biologique …, nécessitant une intervention en urgence, dans certains cas une opération n'est pas forcément nécessaire( hydronéphrose néonatale, mega-ureteres, reflux vesico-urétéraux …) une surveillance grâce à l'imagerie et aux résultats de laboratoire permettant de préciser les cas nécessitant une opération en l'absence de complications.

La prise en charge de la traumatologie urologique s'est considérablement améliorée grâce à l'imagerie (UIV, échographie, angiographie, uroscanner avec injection ), permettant avec les constantes hémodynamiques et l'état du patient d'effectuer soit une surveillance simple grâce à l'imagerie , soit une prise en charge chirurgicale immédiate(…  ) ou différée du patient

Dans le but de sauver la vie du patient il peut s'avérer nécessaire de procéder à une néphrectomie ou une cystectomie d'hémostase.

D'autres problèmes non moins importants connaissent une meilleure prise en charge : les troubles de l'urination : rétention urinaire, incontinence urinaire, énurésie.

Le développement sans cesse constant de la biologie moléculaire, de la génétique et de la pharmacologie permet de mieux prendre en charge les pathologies de l'appareil génital masculin. L'élargissement sans cesse du domaine de compétence de cette spécialité oblige les urologues exerçant dans les pays industrialisés à disposer d'une hyperspécialisation afin d'une prise en charge  optimale  des patients.

Le vrai problème qui se pose actuellement c'est la fracture technologique et en matière de formation théorique et pratique entre les pays industrialisés et ceux les moins avancés où par faute de moyens cette spécialité s'exerce encore avec les standards du début des années soixante-dix. Une coopération entre les services ou les départements d'urologie permettrait au pays les moins avancés de disposer du minimum du matériel et des compétences requis selon les critères actuels surtout en matière techniques chirurgicales mini invasives afin de diminuer le nombre d'interventions lourdes aux résultats contrastés en permettant aux urologues des pays pauvres à l'instar de leurs collègues des pays développés de prendre en charge leurs patients dans le confort en leur faisant bénéficier des innovations les plus récentes dans la spécialité.

L'archéologie est une discipline certes intéressante pour certains car à travers elle on comprend mieux comment vivaient nos ancêtres. Les fouilles permettent de retrouver des restes humains  (momies, ossements) ou les traces de leurs activités (monuments, peintures, ustensiles divers, armes…) .L'évolution technologique permet de redécouvrir  les maladies qui y sévissaient et les causes de décès des illustres acteurs de la vie de l'humanité. Beaucoup trouvent qu'il s'agit là d'une science non-éssentielle  et les financements d'expéditions ou de travaux archéologiques se font rares, surtout en ces derniers temps. On se demande ce que de telles recherches peuvent nous rapporter concrètement face aux  défis que l'humanité toute entière doit relever.

Nous oublions bien vite qu'il existe toujours une fracture technologique entre les pays dits industrialisés et ceux considérés comme étant du moins jusqu'à ce jour continuellement en voie de développement. Certaines populations sont passées de l'antiquité au vingt -unième siècle en quelques années et ne se retrouvent pas jusqu'à ce jour n'ayant de repères ni dans un passé où elles se reconnaissent pas ou vers un futur qui leur est imposé les obligeant à recourir à une technologie dont elles ne comprennent rien.

Certains vestiges archéologiques doivent nous interpeller car  plusieurs siècles avant nous des hommes ont construit de grandes villes, disposant  avec des systèmes d'égouts ou d'adductions d'eau… alors que jusqu'à ce jour certaines contrées n'en disposent pas. Au lieu de rêver en pensant pouvoir acquérir du matériel moderne hors de prix pour des travaux essentiels nous gagnerons à recourir à l'expérience des grandes civilisations en partie et cela limiterait les dépenses et permettrait aux populations les moins avancées d'aller à leur rythme vers un développement maîtrisé.

Sur le plan médical au-delà de la connaissance de l'histoire de l'antériorité de l'existence de certaines maladies et à l'existence d'une amélioration notable de la prise en charge, marquée par l'augmentation spectaculaire de l'espérance de vie, nous avons toujours des défis à relever et des réponses peuvent venir et de notre passé même lointain grâce aux historiens et aux archéologues. Daniel Carleton Gajdusek, un médecin américain a reçu le prix Nobel en 1976 grâce à ses travaux sur maladie dégénérative du cerveau en Nouvelle guinée en étudiant les  squelettes humains et les coutumes locales il est dans un premier temps parvenu à stopper la maladie avant d'en déterminer l'agent causal  .Les fouilles archéologiques peuvent mettre en évidence la présence la présence d'œufs de parasite ou des caractéristiques anatomopathologiques  de maladies aujourd'hui disparues mais qui pourraient revenir à cause des bouleversements climatiques. La multiplicité de manuscrits indéchiffrables, détruits ou volées et l'existence de populations à tradition orale n'excluent pas qu'on découvre sur des maladies que nous considérions à tort comme nouvelles des traitements qui nous viennent de l'aube de l'humanité même si l'on le conçoit difficilement actuellement  cela pourraient nous avancer dans nos recherches

L'archéologie peut jouer un rôle essentiel dans le progrès technologique si on apprend à maximiser les connaissances que nous  pouvons en tirer cela permettrait d'aller rapidement de l'avant, en évitant le surplace et des pseudo nouvelles découvertes. Nous ne devons jamais oublier que l'Homme vit sur terre depuis plusieurs centaines de milliers d'années au moins et qu'une aide précieuse peut nous venir de notre passé. L'archéologie est la science par excellence qui nous restituent certaines vérités non évidentes pour l'historien ou l'homme ordinaire mais qui peuvent être d'un bénéfice certain pour toute l'humanité.

La rétention d'urine est l'impossibilité de vider totalement sa vessie ou d'uriner. Elle est dite aiguë quand l'impossibilité d'uriner est brutale et total. La rétention d'urine chronique est évoquée  quand le patient ne parvient pas à vider totalement sa vessie.

La rétention aiguë d'urine se caractérise par la présence d'un globe vésicale : masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic, convexe en haut et dont la palpation augmente le besoin d'uriner. Un doute diagnostique recommande de pratiquer une échographie sous-pubienne.

La rétention chronique d'urine est marquée par l'existence d'un résidu post-mictionnel. Elle est caractérisée par l'absence de douleur, la pollakiurie diurne et nocturne par diminution de la capacité fonctionnelle et l'incontinence par regorgement si la vessie est distendue. La palpation des fosses lombaires peut parfois mettre en évidence l'existence de gros reins distendus. L'échographie sous-pubienne précisera éventuellement le diagnostic.

Les causes de la rétention d'urine sont :

-chez l'homme : l'adénome de la prostate, le cancer de la prostate, la prostatite aigue, la maladie du col vésical, le rétrécissement urétral, le phimosis serré.

-chez la femme : la rétroversion d'un utérus gravide, les fibromes enclavés, la tumeur maligne pelvienne, la sténose du méat.

-d'origine urologique : caillotage vésical, calcul de la vessie, cors étranger intravésical, tumeur vésical ou urétrale.

- d'origine neurologique : méningite, poliomyélite, sclérose en plaque, traumatismes rachidiens, zona,

-d'origine médicamenteuse : les atropiniques, les neuroleptiques

 -d'origine divers : les tumeurs vésicales, fécalome, hématome périnéal.

 -Chez l'enfant : l'infection urinaire, les valves de l'urètre postérieur chez le garçon, l'hématocolpos de la fille pubère, les tumeurs pelviens, le phimosis infecté.

L'anurie se distingue de la rétention par l'absence de formation d'urine donc de besoin d'uriner.

Le traitement est étiologique accompagné d'un drainage vésical en urgence.

I.Modes de découverte et moyens diagnostiques

Les cancers du rein de l'adulte sont découverts souvent de manière fortuite, suite à une échographie de l'appareil  urinaire car on ne trouve que rarement les symptômes classiques : hématurie totale, fièvre long court, lombalgie, masse lombaire palpable, hypertension artérielle ou encore des signes para cliniques comme l'hypercalcémie et la polyglobulie ;

L'examen le plus sensible est la TDM rénale multi-barette qui permet grâce à des coupes très fines de déceler des tumeurs encore asymptomatiques et ou de petite taille.L'IRM rénale est indiquée en cas de contre indication d'iode pour le scanner et dans le but d'avoir une précision sur l'extension du thrombus au niveau de la veine cave ou dans les formes atypiques.Une TDM thoracique  permettra d'avoir une précision sur d'éventuels métastases. Une scintigraphie osseuse sera demandée en cas de signe d'appel.

II . Méthodes thérapeutiques.

a)      Traitements conservateurs

1. Nephrectomie partielle.

Elle est indiquée principalement dans le cas d'une tumeur à localisation corticale avec développement exophyte inférieur ou égale à 4cm.Elle peut être pratiquée chez les porteurs d'un rein unique, ou d'une tumeur bilatérale ayant un risque suite à l'intervention de développer une insuffisance rénale terminale.Elle peut être également applicable dans les formes héréditaires.

2. Cryoablation ou radiofréquence : indiquée dans les cas ou une néphrectomie partielle n'est pas possible ou risque d'entraîner une insuffisance rénale terminale.

b) La néphrectomie élargie

Elle est pratiquée pour les tumeurs non concernés par un traitement conservateur et meme chez les patients d'emblée métastatiques en bon état général.

Une néphrectomie à visée curative exige s'il existe l'extirpation du thrombus veineux en dessous des veines hépatiques un control axial et latéral est suffisant.

-Si le thrombus est situé au dessus des veines hépatiques une exploration du pédicule hépatique s'avère nécessaire.

-Si le thrombus est situé au niveau sub diaphragmatique, une circulation extracorporelle doit être mise en place pour son exploration.

C) La surrenalectomie est indiquée devant une tumeur du pole supérieur supérieure ou égale à 8 cm et ou en cas d'anomalies surénalienne sur le scanner.

d) Le curage ganglionnaire n'ayant pas montré d'incidence sur une amélioration de la survie n'est pas indiqué.

e) L'immunothérapie avec l'utilisation de l'interféron alpha et de l'interleukine a montré de bons résultats dans les formes métastatiques mais ne peuvent en bénéficier que les patients n'ayant pas plus d'un organe atteint et chez qui l'intervalle tumeur primitive-métastase est supérieure à 1 an.

f) La radiothérapie est utilisée à visée symptomatique dans les formes métastatiques, osseuses notamment.

g) La chirurgie des métastases peut être envisagée si un seul organe est engagé et si le patient répond bien la thérapie engagée.

III. Types histologiques :

Carcinomes à cellules rénales

-carcinomes à cellules rénales de forme conventionnelle, de coloration jaune chamois présents dans les adénocarcinomes.

-Carcinome tubulo-papillaires multifocales de bas grade et basophiles et de inifocales de haut grade oesinophiles.

-Carcinomes à cellules chromaphobes

-Carcinomes des tubes collecteurs (Billini) et carcinome médullaire du rein

-Carcinomes à cellules rénales inclassables.

IV Facteurs de pronostiques

Les facteurs pronostiques majeurs sont :

-La classification TNM

-Le grade de Fuhrman

-L'ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) qui mesure le « performance status » du patient qui devrait être systématiquement indiqué ; on décrit 4 grades : 0=activité normale, 1=restreint dans l'activité physique difficile, 2= alité moins de 50% du temps et 3=complètement alité.

Devant une colique néphrétique lithiasique de l'adulte, le premier objectif est de calmer le patient donc la prise en charge de la douleur s'avère impérieuse. On optera pour des antalgiques et ou des anti-inflammatoires en intraveineux.

Si c'est un premier épisode de colique néphrétique, il convient de préciser ce diagnostic en éliminant les autres causes de colique néphrétique.

On fera un abdomen sans préparation dans tous les cas car cela peut mettre en évidence un calcul des voies urinaires s'il est radio-opaque.Une échographie rénale mettra en évidence une dilatation des cavités pyelo-calicieles pas toujours présente dans les premières heures mais aussi un calcul rénal, pyelique, de l'uretère lombaire ou de l'uretère pelvien justa-vésicale. Il conviendrait d'utiliser le doppler à la recherche du jet urétéral.

Pour préciser le diagnostic, on pourrait effectuer quelques clichés d'urographie intraveineuse surtout s'il s'agit d'un premier épisode et que le calcul est radio-transparent sans signes d'obstruction à l'échographie et si le patient est hyperalgique. Le scanner abdonino-pelvien peut remplacer l'UIV si c'est techniquement possible surtout en cas d'abdomen aigu.

Les examens précédemment énumérés nous permettrons d'envisager la poursuite de la prise en charge si l‘on est en mesure de localiser le calcul et de connaître ses dimensions et d'éliminer une infection urinaire associée ou une insuffisance rénale (grâce à la créatinémie).Une attention particulière serait accorée au porteurs d'un rein unique.

Si le patient est bien soulagé par les antalgiques et porteur d'un calcul de moins de 5 mm, on peut  le laisser renter chez lui avec une ordonnance d'antalgique et d'anti-spasmodiques ou anti-inflammatoires en espérant une expulsion du calcul, il reviendra en consultation pour son suivi.

Si le patient a été bien calmé mais est porteur d'un calcul de plus de 5mm mais inférieur à 2 cm. Il effectuera à froid une urographie intraveineuse et en fonction du siège et en l'absence d'une infection uninaire associée on programmera une lithotripsie extracorporelle pour les calculs pyeliques ou de l'uretère lombaire et une ureteroscopie avec lithotripsie de contact pour les calculs pelviens.

Il est convenable avant la lithotripsie de faire une montée de sonde JJ pour éviter des épisodes de colique néphrétique durant l'expulsion des débris.

Les calculs rénaux et pyeliques de plus de 2,5 cm jusqu'à 3 cm peuvent bénéficier d'une néphrotomie percutanée.

Les patients nécessitant une hospitalisation en urgence sont ceux :

-qui sont hyperalgiques, porteur d'un rein unique (anatomique et physiologique) avec un risque d'insuffisance rénale et ceux présentant une pyélonéphrite sur obstacle.

Il conviendrait de calmer les patients hyperalgiques en faisant parallèlement une levée d'obstacle en repoussant par exemple le calcul dans les cavités rénales, une montée de sonde JJ pour diminuer et même empêcher les épisodes de colique néphrétique ou en mettant en place une sonde de néphrostomie surtout devant un risque d'insuffisance rénale. Le reste de la prise en charge est différée et programmé en fonction de l'état du patient.

-Devant une pyélonéphrite sur obstacle, il convient de lever impérativement l'obstacle en mettant en place une sonde de néphrostomie ou en utilisant une sonde urétérale préférable à une sonde JJ  et en mettant en place un antibiothérapie (par exemple une aminopeniciline couplée y à une aminoside) par voie intraveineux jusqu'à 48 heures après l'apyrexie et en l'adaptant à l'antibiogramme .On programmera la prise en charge du calcul ultérieurement.

Les lithiases uriques sont peuvent être dissoutes par alcalisation des urines, on montera donc une sonde JJ en pour éviter des épisodes de colique néphrétique durant le traitement.

Un bilan métabolique permettra aux patients présentant un premier épisode de colique néphrétique de connaître la nature chimique de leur calcul ; Ils pourraient ainsi bénéficier de conseils détiétiques pour améliorer leur statut lithiasique.

Il est à noter que devant un échec du traitement endoscopique ou de la lithotripsie extracorporelle, il faut faire une lithotomie à ciel ouvert 

Les calculs coralliformes qui n'occasionnent que rarement des coliques néphrétiques restent une bonne indication pour une chirurgie à ciel ouvert d'emblée.

Obstacle sous vésical d'installation très précoce pendant la vie embryonnaire induisant un retentissement d'amont parfois très important.Pathologie des enfants de sexe masculin et potentiellement une des uropathies les plus graves.Ces valves sont des replis muqueux en nid de pigeon au niveau du veru montanum, elles empêchent l'écoulement normal des urines dans l'urètre postérieur provoquant une vessie de lutte, une délitation ureter-rénale bilatérale avec un reflux massif. Le parenchyme rénal peut être aminci ou dysplasique.

Le diagnostic est suspecté par les échographies foetales. Les critères de mauvais pronostic sont l'oligoamnios, la dilatation majeure, hyperréchogénicité rénal, la biochimie défavorable des urines foetales prélevées par ponction sous échographie.

Après la naissance, on observe en général un globe vésical et l'absence de mictions normales. On peut parfois palper deux gros reins. Il s'agit d'une urgence néonatale.Le diagnostic des valves est confirmé par une cystographie, que l'on réalise au mieux par ponction sus pubienne directe de la vessie. Le traitement consiste en une section des valves par voie endoscopique. La surveillance étroite de la fonction rénale est recommandée pendant de longues années.Les problèmes de continences, fréquentes pendant l'enfance, s'arrangent généralement à la puberté.

La cystite hemorragique est un saignement diffus, aigu ou insidieux de la muqueuse vésicale. Elle peut être éradique ou chimique, d'origine infectieuse, isolée et idiopathique. La cystite hemoragique (CH) peut également survenir au décours d'une maladie systémique.

Les substances chimiques mis en cause sont les oxaphosphorines( cyclophosphamide, ifosfamide), certains antimitotiques comme le busulfan ou le thiotépa. L'implication des pénicillines, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, de l'éther (utilisé pour dégonfler les ballonnets de sondes vésicales), de l'andriole, de l'aniline et la toluidine a été évoquée.

Les agents infectieux responsables de CH sont en général des virus: l' adénovirus11 le cytomégalovirus, le polyomavirus, le virus à influenza A. Certaines bactéries dont Escherichia Coli, Staphylococcus saprophyticus, proteus mirabilis et Klebsiella ont été mise en cause. Les mycoses: Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans et Torulopsis glabrata ont également été rendu responsables de CH. Les parasites comme Shistosoma haematobium et Echinococcus granulosus provoquent le CH en raison de l'hyperplasie et de la dysplasie muqueuse. Il a été remarqué une majoration ses saignements vésicales en cas d'amylose, de polyarthrite rhumatoïde ou de maladie de Crohn

Les radiations ionisantes peuvent provoquer la cystite radique (hémorragique) jusqu'à 20 ans après l'irradiation pelvienne.

Le traitement est d'abord symptomatique en phase aigue c'est à dire lutter contre l'hémorragie même si le traitement étiologique est indispensable.

C'est la cause la plus fréquente des dilatations pyelo-calicielles, on l'observe souvent chez les garçons et freqemment à gauche. Il peut être bilatéral. L'obstacle de la jonction pyelo-urétérale peut être du à une sténose congénitale, une absence de propagation au niveau de la jonction, une insertion non déclive de l'urètre, une compression par un vaisseau polaire inférieur.

L'échographie foetale met en générale en évidence ces dilatations pyielo-calicièles. Chez l'enfant plus grand le syndrome de la jonction peut être diagnostiqué à l'occasion de douleurs abdominales ou d'une hématurie, souvent suite à un traumatisme mineur.

Le diagnostic est essentiellement échographique et montre une dilatation des calices et du bassinet, l'amincissement du parenchyme rénal et l'absence de visualisation de l'urètre. L'urographie intraveineuse rarement indispensable montre un retard de sécrétion, une dilatation des calices et du bassinet qui prennent un aspect de "boules"et un retard d'évacuation du bassinet avec absence d 'apocification de l'uretère. L'état de la voie urinaire contre latérale est également apprécié.Les examens scintigaphiques DMSA et Mag3-lasilix est indispensables pour apprécier la valeur fonctionnelle du rein en comparaison avec le rein controlatéral.

le traitement dépend de l'importance de l'obstacle et de son retentissement sur le rein.Si l'obstacle est peu serré, l'enfant est simplement surveillé et il n'est pas surprenant de voir des dilatations anténatales régresser complètement. L'existence d'un obstacle serré recommande un traitement chirurgical qui s'efforcera d'être conservateur. Seul le constat d'un rein non fonctionnel à la scintigraphie peut faire discuter une néphrectomie.

La déminéralisation osseuse et l'ostéoporose sont  correctement pris en charge chez la femme depuis longtemps .Les traitement préventifs ont donné des résultats spectaculaires. Chez l'homme le phénomène est resté longtemps méconnu mais des études  récentes confirment que l'ostéoporose est fréquente chez les hommes après 50 ans. Ainsi 18% des hommes seront victimes d'au moins une facture ostéoporotique et 8% auront une facture de l'extrémité supérieure du fémur. S'il est vrai que dans 60% des cas, la perte osseuse est secondaire à des facteurs étiologiques intriqués : corticothérapie prolongée, hypogonadisme franc, intoxication tabagique ou alcoolique, maladie digestive ou hépatique chronique. L'ostéoporose masculine, primitive ou  idiopathique représente 40% des patients et touche souvent des adultes jeunes, entre 40 et 60 ans, indemnes de toute pathologie. Il été constaté que la carence en androgènes s'accompagne d'une accélération du remodelage osseux au profit de la résorption et d'une perte osseuse franche, prédominent dans le secteur trabéculaire. L'action des androgènes sur le tissu osseux est double : direct par un rôle stimulant de la testostérone sur la formation osseuse et indirect par l'intermédiaire de l'estradiol, produit par aromatisation de la testostérone, qui régule le remodelage osseux et freine la résorption osseuse. Ainsi la densité osseuse et le risque de factures sont mieux corrolés avec les taux sériques d'estradiol biodisponibles  et de Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), qu'avec le taux plasmique de testostérone, chez les hommes âgés de plus de 60 ans.

Depuis quelques temps le monde médical est confronté aux infections nosocomiales et à l'augmentation des infections multirésistantes. La recherche sur des nouveaux antibiotiques ou antimicrobiens stagne. Le nombre d'hospitalisations pour des infections sévères et leur traitement médical ou chirurgical reste constant. La fréquence des décès par infection foudroyante reste inquiétante même dans les pays les plus industrialisés. La deuxième moitié du dix-neuvième siècle et la première moitié du vingtième siècle avaient pourtant mis l'homme à l'abri des féaux les plus meurtriers de cette époque. La bataille contre les agents pathogènes grâce à la vaccination et aux sérums avaient donné et continue de donner de très bons résultats pour des maladies spécifiques.

Aujourd'hui, le danger vient surtout des micro-organismes qui ne  provoquent pas une maladie spécifique mais qu'on  retrouve au niveau de pratiquement toutes les infections dans les différentes branches de la médecine. La tactique retenue (de loin la plus efficace à ce jour) est le traitement antimicrobien pour une infection d'une partie ou d'un système d'organes du corps humain donné en se basant sur l'implication empirique d'un groupe de micro-organismes. Les résultats de laboratoire confirment ou corrigent ce traitement par la suite en milieu hospitalier. Malheureusement après plusieurs traitements consécutifs dans certains cas les malades ne sont plus réceptifs au traitement. Certains malades hospitalisés ressortent avec des micro-organismes résistants à tous les traitements ce qui met leur vie en péril.

Certaines bonnes volontés avaient entrepris des recherches pour la mis en place de vaccins contre certaines micro-organismes retrouvés fréquemment dans les infections mais leurs travaux  ont été marginalisés par la puissance de feu des antibiotiques à l'époque . Il serait intéressant de constater que l'existence de vaccin aurait  permis de diminuer considérablement :

1.      le nombre de malades présentant des cas d'infections sévères

2.      le risque de résistance aux traitements antimicrobiens

3.      l'impact des infections nosocomiales

4.       la survenue d'infections foudroyantes.

En cumulant l'effet d'une vaccination  réussie  en amont à celui de la puissance de feu du traitement antimicrobien en aval le résultat serait spectaculaire.

Les recherches sur les vaccins contre les micro-organismes responsables d'infection non- spécifiques sont d'une importante primordiale pour la survie de l'humanité donc leur encouragement, leur financement et leurs applications seraient salutaires pour tous.

Des avancées considérables et notables ont été réalisées dans la prise en charge des cancers : le dépistage précoce se généralise, une prise en charge chirurgicale radicale est effectuée en cas de cancer localisée ou un protocole thérapeutique est mise en place si des métastases sont découverts. On utilise alors en général la radio ou la chimiothérapie avec de très bons résultants en terme d'espérance et de qualité de vie . De nombreuses questions restent en suspens sur l'origine des cancers mais la liste des virus et autres micro-organismes qui sont retrouvées dans les lésions cancéreuses ne cesse de croître. Si le papillomavirus (HPV) a été mis en cause dans le cancer du col de l'utérus, sa présence a été mise en évidence dans des cancers colo-rectaux et même dans le cancer du pénis. Ne soyons donc pas surpris si dans l'avenir ,la microbiologie apportait une réponse radicale sur l'étiologie des cancers de la sphères uro-génitale où même de d'autres sphères.

Je trouve qu'il serait souhaitable d'élargir le champs des vaccinations contre les papillomavirus non plus seulement aux seules filles mais également aux garçons au vue des lésions cancéreuses où ce virus à été mis en évidence et pour une meilleure protection même là où sa présence n'a pas encore été décelée.

L'évolution technologique a permis la réalisation des transplantations d'organes depuis quelques décennies, permettant ainsi de sauver la vie de patients, incurables  par le passé. La transplantation suppose l'existence des donneurs et des récepteurs. Les donneurs sont en général des sujets cliniquement morts mais parfois des sujets vivants  L'offre étant généralement inférieure à la demande le marché noir s'organise avec à la clé des pratiques peu orthodoxes. Les phénomènes de rejet et les complications du traitement immunodépresseur limitent quelques fois le succès de cette opération. Certaines croyances religieuses ont longtemps combattu cette pratique mais  vu le bénéfique thérapeutique, rares sont les patients qui refusent d'y recourir si cette possibilité leur est offerte.

Depuis quelques années les progrès dans les recherches sur l'application des cellules souches et la maîtrise des techniques de différenciation permet déjà des greffes au niveau du muscle cardiaque, la réparation des sphincters de l'urètre et bien d‘autres applications. L'humanité va vers la reproduction, nous l'espérons, dans des conditions de laboratoire d'organes transplantables à partir des cellules souches des patients récepteurs.

Les nouvelles perspectives sur les cellules souches nous permettent de rêver d'un monde où il serait aisé de fabriquer des organes  transplantables pour les patients à partir de leurs propres cellules ce  qui éviterait les complications d'une transplantation normale, les rejets notamment, l'incidence du marché noir et ouvrirait d'autres  perspectives. 

Depuis les temps les plus reculés, la prise en charge de la pathologie mentale a souvent été une préoccupation majeure pour l'humanité. Les civilisations premières considéraient les maladies mentales comme une malédiction de Dieu ou des dieux, donc leur traitement passait par  des rituels, des séances de purification, l'utilisation de certaines phrases magiques et des préparations à base de plantes et d'animaux  obtenues grâce à des combinaisons sécrètes. La prévention de ces maladies nécessitait le recours à la divination, à l'interprétation des rêves, la confection de talisman de protection contre la possession et la sorcellerie. Durant le néolithique, quelques cas des trépanations étaient pratiqués pour « libérer le possédé ».

La contribution des grandes civilisations antiques dans la prise en charge des maladies mentales comprenait outre les méthodes des civilisations premières quelques spécificités. Les égyptiens de l'antiquité utilisaient des techniques de régression de l'esprit comparable à l'hypnose dans le traitement des maladies mentales, dans l'Indus antique une place importante était accordée aux bienfaits du soleil des eaux et de l'air, dans la chine antique on accordait une grande importance aux prières d'exorcisme et au culte des anciens. Hippocrate est le premier dans l'antiquité a avoir évoqué une cause organique  de l'Epilepsie. Galien en Rome antique, remarqua une relation entre l'abstinence sexuelle, l'anxiété et l'hystérie.

De nos jours grâce à évolution de la médecine et surtout de sa technicité, la prise en charge a été surtout médicalisée, les psychologues et psychothérapeutes jouant en général des seconds rôles mais hélas l'on ne cesse de compter les cas où des malades apparemment sous contrôle thérapeutique, agressent le personnel ou commettent des meurtres à leur sortie ou durant leur permission. Un phénomène est particulièrement récurrent celui des agressions au couteau ; certains malades déclarent qu'ils entendent des voix et qu'on leur ordonne de prendre un couteau et d'aller agresser quelqu'un de précis : en psychiatrie on dira que c'est classique alors pourquoi certains sont réceptifs aux traitements classiques et d'autres pas ! N'est il pas judicieux de se demander s'il n'existe pas des moyens plus efficaces pour traiter ces patients et éviter des rechutes dramatiques ; riches en perte en vie humaines ?

Nos ancêtres de l'antiquité nous ont laissé à peu près ce schéma de prise en charge :

1.      Psychothérapie basée sur des techniques divers : les chants, des rites, des sacrifices, des cérémonies de désenvoûtement, des messages des divinités sous forme de rêves…

2.      Des médicaments servant de sédatifs et de tranquillisants

3.      l'utilisation thérapeutique de l'air des eaux bienfaisantes et du soleil

4.      des conseils detietiques ou de comportement

5.      l'isolement et l'enfermement.

L'évolution technologique et l'hyper technicité de la médecine actuelle  et des autres spécialités s'intéressant aux troubles mentaux font qu'on ne prend pas toujours le temps d'écouter attentivement le patient sur sa conception de sa maladie mais on recherche rapidement où le classer et quel traitement médicamenteux lui prescrire. Une recherche plus approfondie sur ses origines (je ne parle pas là forcément de son héritage génétique et le concept de transmigration des âmes évoqué dans la civilisation indue l'explique bien), ses croyances, son activité avant sa maladie et les autres pathologies qu'il présentait avant la première crise. S'il est vrai que la phase aigue nécessite au traitement aux effets rapides pour calmer le patient dès qu'il est possible de communiquer avec lui, il faut par la suite inviter si nécessaire d'autres spécialistes de la maladie de l'âme (des religieux, des spécialistes en parapsychologie…) pour avoir leur avis et dans le but d'augmenter le degré de remissions voire d'obtenir une guérison qui permettrait la réinsertion du malade et garantirait les sécurité des voisins.

L'autre solution consisterait à garder tout malade à risque enfermé (interné) mais ne connaisant pas l'origine du mal et "son véritable mode de transmission" il est à craindre que les murs ne soient qu'une barrière illusoires les  " esprits " qui possèderaient ces malades peuvent parfaitement sortir et se trouver d'autres  hôtes ou tout simplement transmigrer sur d'autres patients autorisés à sortir ou même sur le personnel soignant comme vecteur pour faciliter leur sortie. Donc cette solution serait à la longue très dangereuse. 

Il serait préférable que pour le bien de tous de réelles efforts soient  consentis pour améliorer la prise en charge des maladies de l'âme et toutes les bonnes volontés doivent être les bien venues si cela peut améliorer considérablement la santé mentale de tous et surtout minimiser les risques d'agressions et de meurtres perpétrés par des malades supposés inoffensifs et de permettre aux hôpitaux psychiatriques de remplir efficacement leur mission.

Plusieurs études se sont attachées à établir une relation entre la consommation d'eau et le risque de développement de tumeur vésicale. Plusieurs contaminants retrouvés dans l'eau des boissons ont été incriminés et plus particulièrement les nitrates, le chlore et l'arsenic. Une étude américaine portant sur plus de 20000 patients retrouve une relation entre la consommation d'eau riche en nitrate et une augmentation du risque de tumeur de la vessie jusqu'à 2,8 selon le taux de nitrate. Une étude espagnole démontre une augmentation de ce risque lié à la quantité d'eau consommé traitée avec le chlore.d'autres études dont l'une de Taiwan et portant sur plus de 8000 patients retrouvent ce risque lié à la présence d'arsenic dans l'eau potable avec une augmentation allant de 2 à 15 en fonction des concentrations. Il a été également démontré une instabilité chromosomique chez les patients atteints de tumeur de la vessie et exposés à l'arsenic, et particulier des délétions du bras court des chromosomes. Le risque de tumeur de la vessie augmente donc sensiblement avec la quantité d'eau contaminée en particulier par l'arsenic mais également le chlore et les nitrates.

La prostatectomie radicale est une intervention où le risque d'atteindre les nerfs érecteurs est grand. Les chirurgiens utilisent souvent des techniques pour éviter de léser ces nerfs mais les conditions anatomiques en per-opératoire ne sont pas toujours idéales. Il est donc prudent de prévenir le patient et sa compagne du risque élevé d'impuissance sexuelle post-opératoire et de l'absence définitive de l'éjaculation liée à l'ablation de la prostate et des vésicules séminales pour que le choix thérapeutique soit fait en toute connaissance de cause. La reprise de l'activité sexuelle dans peut intervenir dans le meilleur des cas entre 3 et 6 mois même si des reprises beaucoup plus tardives ont été décrites et sont vraisemblablement dues à une régénération nerveuse. Il faut noter une participation artérielle liée aux différentes ligatures des vaisseaux à destinée de la verge nécessaires au cours de cette intervention et responsable d'une diminution de l'oxygénation du tissu érectile des corps caverneux et en partie responsable de l'impuissance post-opératoire.Le recours aux injections intra-caverneuses dès le troisième mois peut permettre une re-oxygénation des tissus érectiles et une récupération rapide de leur capacité fonctionnelle.

Le risque de cancer rénal lié à l'hypertension artérielle a été mis en évidence en même temps que le celui du traitement de l'hypertension.Ainsi de nombreuses études permettent d'affirmer une association entre une hypertension durable( plus de 5 ans avant la découverte du cancer du rein ) et cette tumeur. L'hypertension artérielle semble multiplier par 2 en moyenne le risque de cancer rénal. Les diurétiques et en particulier les thiazidiques ont été les premiers incriminés surtout chez la femme pour une utilisation depuis plus de 10 ans avec un risque augmenté par 3,5. Des études ont également démontré que d'autres hypotenseurs : les bêtabloquants et les inhibiteurs de de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, pouvaient augmenter le risque de tumeur rénale . Il n'y a pas de risque cumulatif l'hypertension et son traitement et il est à noter une faible incidence du cancer du rein en nombre absolu par rapport à la fréquence de l'HTA ( hypertension artérielle) . Une prévention primaire par traitement de l'HTA par diurétiques mais limité dans la durée et l'identification des patient s à haut risque ( cumulant plusieurs facteurs de risque comme l'hypertension et l'obésité , l' hypertension et le tabagisme ancien) serait plus efficace qu'un dépistage systématique.

L'histoire de la pratique de l'art de la médecine dans la plupart des civilisations antiques relève qu'une place importante étaient accordée à l'observation clinique et à l'utilisation des produits de la nature. Les médecins antiques s'évertuaient à soigner non seulement le corps mais aussi l'âme des malades, des opérations chirurgicales étaient également pratiqué si nécessaire mais le taux de la létalité post-opératoire limitait l'agressivité des chirurgiens.

Bien que ne disposant pas de connaissances « approfondies » sur les microbes et la nature de certaines maladies. Les savants antiques ont souvent axé leurs efforts sur la prévention en se basant sur leurs observations pratiques ce qui les guidaient dans la construction de leur cités, leurs habitudes d'hygiène, leur alimentation et leur conception de l'interaction entre l'homme et le monde qui l'entourent .Ainsi les marais étaient évités car l'odeur y était épouvantable et on y attrapait de la fièvre, certains endroits étaient considérés comme maudits tout simplement car on y tombait malade ( cela pouvait entre lié a la présence de vecteurs de maladies, à la radioactivité et ou à la composition chimique du sol), les risques liés aux eaux usagés était parfaitement appréhendée.

Le Traitement des maladies contracté était essentiellement basé sur l'utilisation des plantes, d'incantations mais aussi de techniques très bien élaborées ( la prise en charge des fractures, les cataractes, la plastie du nez).Ils connaissaient les bienfaits des sources thermales et appliquaient la quarantaine; ainsi durant les grandes épidémies les contactes entre les malades et la population étaient réduits au strict minimum et cela permettait d'endiguer la maladie qui finissait par disparaître à défaut de se propager.

La médecine actuelle avec les nombreux atouts technologiques dont elle bénéficie néglige souvent la prévention, l'isolement, l'observation clinique en se basant essentiellement sur des examens de laboratoires et d'imageries sophistiquées et sur des méthodes de traitement d'une certaine efficacité .En conséquence on assiste à l' apparition des microbes multi-résistants, l'accentuation des infections nosocomiales, la réapparition d 'épidémies et de pandémies maîtrisées depuis quelques décennies, l' hyper diagnostic entraînant la multiplication des explorations inutiles qu'un examen clinique aurait pu éviter ou du moins limiter.

L'apport de la médecine actuelle à l ‘amélioration de la santé des hommes est indéniable mais depuis quelques années le rythme des nouvelles découvertes a considérablement basé et un relâchement des comportements augmente le risque des mortalités évitables malgré la hausse des dépenses et des financements de santé.

L'humanité a encore de nombreux défis à relever et il est souhaitable que la vigilance prime pour parfaire les bons résultats actuels en n' oubliant pas des comportements qui nous viennent de l'aube de l'humanité: la prévention, l'observation clinique obligatoire, privilégier dans les traitements le naturel au synthétique, une agressivité seulement si nécessaire, soigner non-seulement le corps mais l'âme du patient.

Les AZTEQUES imposaient une éducation à tous les enfants sans distinction de sexe ou de rang social.L'Instruction débutait à la maison puis se poursuivait dans des écoles et collègues gratuits pour tous, les élèves se spécialisaient ensuite dans ce qui pouvaient être considéré comme des universités ; on pouvait suivre la formation de guérisseur( médecin), prêtre, artiste, sage-femme

Les guérisseurs avaient leur domaine de compétence pendant que certains reconnaissent et classent les plantes médicinales, d'autres élaborent des traitements. On trouvait également des chirurgiens, des médecins spécialisés dans les maladies de la peaux ou du tube digestif. Les sages femmes recevaient également une formation spécifique et s'occupaient de la femme enceinte jusqu' à l'accouchement

Les Incas croyaient que la vie est contrôlée par des forces invisibles; ainsi la divination a une place de choix dans toutes les activités de la vie courante y compris dans l'art de soigner.La divination était utilisée pour le diagnostic des maladies, pour prédire le déroulement des batailles, exorciser ou punir un crime… Des prêtes qui habitaient dans les sanctuaires religieux faisaient office de devins, sorciers et médecins

Les médecins Incas avaient une très bonne connaissance des pantes qui leur permettaient de guérir ou du moins de soulager efficacement de nombreux malades l'humanité tout entière leur doit la découverte de la quinine qui traite le paludisme et que les incas utilisaient depuis la nuit des temps. Des opérations chirurgicales étaient également pratiquées et certaines propriétés anesthésiants de certaines mise en évidence et utilisées avec succès.

La quasi-totalité des informations relatives à la médecine mésopotamienne provient de quelques tablettes en écriture cunéiforme qui ne représentent qu'une très faible proportion de tout le matériel écrit retrouvé par les archéologues. Les rares tablettes à caractère médical proviennent presque toutes de la « bibliothèque » d'Assourbanipal, dernier grand Roi assyrien et de la  « bibliothèque » d'un « médecin » pratiquant à Assur, documents auxquels il convient d'ajouter 30 textes médicaux en provenance d'Uruk.
 Les conceptions médicales des mésopotamiens étaient un mélange curieux et confus de Magie, d'Astrologie, de Divination et accessoirement de Médecine: une éclipse annoncée pouvait aussi bien être la cause d'une grave maladie chez un individu en bonne santé que le facteur de guérison d'un malade. Si le « médecin » se rendant chez un malade voyait un faucon volant à sa droite, le patient était sûr de guérir… par contre, si le faucon volait à sa gauche, le pauvre homme pouvait être irrémédiablement condamné.
Les textes retrouvés  font montre d'un réel dont d'observation ainsi que d'un évident bon sens en ce qui concerne les traitements.
Pour les Mésopotamiens, les maladies étaient causées chacune par une « divinité » ou un « esprit » correspondant à une partie spécifique du corps. Pour lutter contre ces « malheurs », les Mésopotamiens faisaient appel à deux types de médecins :

- Ashipu, désigné sous le nom de « Sorcier ». Son rôle essentiel consistait à diagnostiquer le mal, en fait à déterminer quel Dieu ou Démon provoquait la maladie chez le patient et d'essayer de guérir le patient au moyen de « charmes  de  prières  et d'incantations » . En cas d'impuissance ou s'il se jugeait incompétent en la matière, Ashipu pouvait diriger le malade vers une personne plus compétente ASU

 - Asu  était le spécialiste des traitements à base de plantes et que l'on pourrait, lui, qualifier de « médecin »et avait une bonne connaissance empirique des médicaments qu'il utilisait.Mais dans les faits, la distinction entre Ashipu et Asu était loin d'être claire et certains Ashipus pouvaient préconiser des remèdes à base de plantes tandis que certains Asus pouvaient utiliser des incantations magiques pour soutenir et renforcer leurs médications.

 Un code des  médecins pratiquant des actes chirurgicaux nécessitant « l'utilisation du couteau »était établie. Si le chirurgien sauvait un patient il recevait une rémunération mais s'il provoquait sa mort, il courait le risque d'avoir la main coupée.

Dans certains cas pour se soigner, les Mésopotamiens pouvaient aller prier dans le temple de Gula, Dieu canin dont les pouvoirs curatifs avaient la réputation d'être particulièrement efficaces. Ils accordaient également une valeur curative aux fleuves

  La médecine mésopotamienne  envisageait de soigner non seulement le corps mais l'âme du patient et de contrôler l'art médical notamment la chirurgie.

 A Rome, des grandes latrines richement ornées, dans lesquelles jusqu'à 80 personnes pouvaient trouver place avaient été construites et  on les lavait de façon permanente avec le trop-plein des sources thermales, des aqueducs et des puits. Les égouts passaient sous les sièges de toilettes en marbre ou en bois et évacuaient les matières fécales dans de grands canaux collecteurs qui se jetaient dans le Tibre. Au milieu de la pièce, une autre rigole récoltait les éclaboussures ou l'urine. Les  villas de la Rome antique disposaient  de connexions directes aux égouts, mais les maisons modestes  avaient seulement de grands baquets posés sous l'escalier.

À Harappa, Mohenjo-daro et sur le site récemment découvert de Rakhigarhi ( civilisation de la vallée de l‘Indus), les plus connues et probablement les plus peuplées des villes de cette civilisation, la planification urbaine incluait le premier système au monde de traitement des eaux usées. À l'intérieur des villes, l'eau était tirée de puits. Dans les maisons, une pièce était destinée aux ablutions, les eaux usées étaient dirigées vers des égouts  couverts qui longeaient les rues principales. Les maisons ouvraient seulement vers des cours intérieures ou sur des petites ruelles, se tenant ainsi éloignées des éventuelles mauvaises odeurs.

 A  Carthage  maisons pourvues de couloirs, avec la trace d'escaliers de bois pour monter dans les étages, comportant des baignoires. Les habitations étaient alimentées en eau par des citernes souterraines recueillant l'eau de pluie à partir d'une cour centrale grâce à des canalisations. Il n'y avait pas de réseau d'égouts tels les cloaques des villes romaines  mais des sortes de fosses septiques.

L'exemple des ces trois civilisations montre qu'il y fort longtemps, l'homme a pensé à la résolution de certains problèmes liés à  l'hygiène, à l'heure où le puéril fécal et les maladies liées à l'eau continuent de faire des ravages, emportant des millions de vies humaines chaque année surtout dans les pays « pauvres. La prévention  n'excluant aucune expérience fusse-t-elle antique  nous aidera à gagner en efficacité.

Le geste chirurgical est investi d'une forte charge affective et ses conséquences ne sont jamais aussi simples qu'il ne paraît et ne se limitent pas aux effets somatiques.

Certains troubles mentaux préexistent à l'acte chirurgical ; c'est le cas des interventions réalisées chez des malades avérés à l'occasion d'un accident lié à l'évolution même de leur affection:fracture après défenestration, occlusions, retentions d'urines, corps étrangers,mutilations En général avec l'assistance du psychiatre cette situation n'offre guère de difficultés.

Certains patients névrosés ou hypocondriaques réclament du chirurgien des explorations: on y rencontre des lombalgiques, des cystalgiques des douloureux de l'abdomen, du périnée. Il est évident qu'il faut éviter les interventions inutiles et mutilantes même si ces patients présentent d'authentiques lésions organiques, l'indication opératoire tiendra compte de l'ensemble des facteurs et de la possibilité de suites difficiles. Les chirurgiens plasticiciens sont souvent confrontés à des sujets dysmorphophobiques (qui font une appréciation fausse de tel détail corporel dont la correction est en fait sans justification). Les motivations doivent etre soigneusement étudiés et critiquées.On pourrait dire autant des changements de sexe.

L'affection psychiatrique peut enfin apparaître chez un individu indemne de toute manifestation préalable. Certains accidents sont précoces ainsi l'anxiété post-opératoire prolonge souvent l'inquiétude préopératoire et devrait faire l'objet d'une psychoprophylaxie mais plus sérieux est le syndrome confusionnel, apparaissant dans les suites immédiates, associant l'onirisme, la désorientation et l'agitation. Certains accidents sont tardifs et apparaissent des mois voire des années après l'intervention: le malade affirme souffrir davantage depuis l'intervention ( algies des amputés , opérations pour lombosciatiques)

La prise en compte de la dimension pychiatrique par le chirurgien apparaît donc comme une nécessité.

Toutes les techniques existantes à ce jour pour l'adénome de la prostate ne peuvent pas conduire à une altération de l'érection car le champs opératoire se situant très loin des nerfs de l'érection donc l'érection proprement dite ne saurait être influencée. Cette chirurgie provoque dans la majorité des cas une éjaculation rétrograde due la perte de musculature lisse et des réceptions alpha au niveau du col de la vessie . Le col de la vessie béant au cours de l'érection après la chirurgie empêche l'éjaculation d'être extériorisée; le sperme prenant la direction de la vessie.Seul l'incision cervico-prostatique présente un risque faible d'ejaculation rétrograde qui compromet naturellement les chances de la fécondation et donc la paternité des patients ceux-ci sont invités à une concervation de sperme avant l'inervention s'ils envisagent des enfants après l'intervention même si dans certains cas il y a une petite quantité d'éjaculât extériorisée et il n'est donc pas conseillé pour l'épouse ou la partenaire encore en age de procréer d'interrompre sa contraception pour éviter une grossesse non-désirée.

L'orgasme est en général conservé dans 50% des cas et la qualité de l'acte sexuel selon l'avis de la partenaire dans la majorité des cas est considérée comme aussi satisfaisante qu'avant l'intervention. Il peut exister une véritable impuissance d'origine psychogène si le patient n'a pas "été informé avant l'intervention de cet effet secondaire.

Le dialogue avec le patient et sa partenaire est indispensable la chirurgie où la sexualité doit être abordée en même temps que les autres risques inhérents à l'acte chirurgical.

L'appendicite est officiellement née en juin 1886 à Washington(Etats-Unis)quand le professeur Regainald Herbert Fitz(1843-1913) présenta à la réunion de l'Association of American Physicians son fameux mémoire intitulé : Perforating inflammation of the vermiform appendix; with spécial référence to its early diagnosis and treatment. Il y disait : " puisqu'une péritonite circonscrite est seulement un épisode, bien qu'habituellement le plus important, dans le cours d'une inflammation de l'appendice, il semble préférable d'employer le terme appendicite pour désigner la condition première " Fondée sur l'analyse de 257 cas, son étude établissait que les abcès de la fosse iliaque droite sont dans leur majorité dus à une appendicite et non pas à une inflammation précaecale, comme on le pe nsait généralement jusqu'alors. Le mal était connu mais suite à la thèse de Goldbeck, soutenue à Heidelberg en 1930 , on jugait que la source était le cæcum et pourtant plusieurs auteurs avaient , antérieurement dénoncé l'appendice comme source de l'abcès parmi ceux-là le professeur de chirurgie Heister à Altdorf est le premier à décrire une appendicite dans un mémoire d'autopsie publié en 1711 puis Amyand, chirurgien au St george's hospital de londres ,rapporta en 1736 devant la Royal Society le premier cas d'appendicectomie réussie . En France en 1827,Meslier relata dans le journal général de médecine cinq cas d'authentiques appendicites. Il fait néanmoins reconnaître que Fitz reste le père incontesté de l'appendicite car il a établie la nosologie et a énoncé les règles du traitement chirurgical urgent.

Le magnétisme se définit comme un fluide dont disposeraient certains et qui leur permettrait d'agir sur certains maux par l'imposition des mains. Ce procédé thérapeutique semble être parmi les premiers employés par l'homme depuis l'Antiquité et peut-être même avant.

Dans l'Egypte ancienne, le magnétisme était régulièrement pratiqué dans les temples d'Isis, d'Osiris et de Sérapis. Un papyrus, découvert  dans les ruines de Tbèbes et datant d'Aménophis I porte l'inscription : « Pose tes mes mains sur la douleur et dit très fort que la douleur s'en aille ! »Les romains utilisaient des frictions sorte de passe magnétique

Au moyen- age les magnétiseurs se nommaient « toucheurs » mais par la suite le vocabulaire se précisa pour désigner ceux qui guérissent :

- Le « rebouteux » remet en place un membre foulé, luxé, démis

-Le « toucheur » ou « conjureur » circonscrit le mal avant de l'extraire

-Le magnétiseur agit à distance en s'aidant de sa force psychique, d'une pendule …

-Le « passeur de maux » travaille les maux en les cernant avec l'index tout en récitant intérieurement des formules.

-Le « passeur de feu » qui intervient sur les brûlures.

Depuis l'inquisition ceux qui utilisaient leurs pouvoirs pour provoquer et renvoyer le mal sont décrétés hérétiques par le Concile de Toulouse en1229 et jusqu'au XVII è siècle. Du Moyen-Âge à la Renaissance, face à l'impuissance de la médecine, le surnaturel était mis à contribution car on pense que c'est Dieu qui envoie la maladie comme un châtiment qui punit un péché que l'on aurait commis. Il fallait donc recourir aux exorcismes, prières officielles, aux « secrets » capables de lever les maux.

Ces pratiques touchèrent même la royauté : ainsi les Rois de France  pouvaient guérir les écrouelles (inflammation contagieuse des ganglions du cou qui gonflent et suppurent). Les rois de Hongrie pouvaient guérir la jaunisse; ceux d'Espagne la possession…

Tout est question de fluide, d'énergie, transmis par les mains et surtout par l'intermédiaire de Dieu comme le prétendent certains magnétiseurs qui se basent sur les saintes écritures dont la Bible où dans un passage tiré de l'Evangile du jour de l'Ascension : «  Celui qui croira sera sauvé mais celui qui ne croira pas sera condamné .Voici les prodigues qui accompagneront ceux qui auront cru :ils chasseront les démons en mon nom(…),ils imposeront les mains sur les malades et les malades seront guéris ».

       De nos jours de certains patients recourent au magnétisme pour se soigner, encouragés par certaines croyances fortes et des résultats parfois spectaculaires, même si une explication scientifique claire du processus de guérison n'a été pour l'heure établie. Nous osons espérer que l'avenir nous permettre de mieux cerner ce phénomène.

Il n'est pas aisé de dire comment se traitaient les maladies de l'appareil osseux de l'homme au cours  de la préhistoire mais il est incontestable que la  plus part des affections répandues à l'heure actuelle se rencontraient déjà à l'époque néanderthalienne.

Il ressort des fouilles que l'arthrose déformante localisée aux articulations et surtout à la colonne vertébrale était répandue au néolithique à cause du séjour dans les grottes sombres et humides, à la nourriture frugale, au climat défavorable.

Des fouilles ont également révélé la présence  de tuberculose osteo-articulaire ( provoquant  des ankyloses) , d'altérations syphilitiques du tibia. L'atteinte osseuse spécifique du rachitisme était assez fréquente.

La comparaison des données des fouilles effectuées dans différentes parties du globe témoigne d'une répartition irrégulière des maladies du système ostéo-articulaire de l'homme.

Ainsi donc la tuberculose osseuse est assez fréquente en Egypte mais ne se rencontre pas sur les momies de la même période en Amérique du sud. Il se peut que la tuberculose y ait été importé plus tard d'Europe.

L'art de traiter les factures existait déjà dans la haute antiquité .En témoignent les momies datant de 2500 ans av J-C. A l'époque, on respectait  déjà les principes d'immobilisation des fragments .L'Iliade, immortel d'Homère, nous apprend que le Proche-orient antique disposait de médecins habiles.

 Hippocrate (460-377) énonça une loi universelle pour les médecins : « le médecin ne soignera pas les maladies mais le malade ».Ses traités des fractures, des luxations ,des paies de la tête, des leviers reste très intéressants ; sa méthode de traitement du pied bot originale pour l'époque, est analogue à celles appliquées aujourd'hui.

400 ans après Hippocrate, le médecin de Rome, Cornélius Celse, dans son traité de la médecine, approfondit considération et élargit les idées hippocratiques des plaies, caractérisa certaines maladies osseuses et compléta les conceptions des interventions sur les os(raclage, cautérisation , résection jusqu' à l'apparition d'une faible quantité de sang…)  et ses conseils restent en usage aujourd'hui. Il approfondit considérablement les signes du traumatisme crânien décrits depuis Hippocrate : perte de connaissance, confusion mentale et délire, troubles de la parole, du sommeil, de l'appétit, raideur des muscles occipitaux…

Claude Galien (131-206) étudia les déformations du squelette humain et il proposa les termes de lordose, cyphose , scoliose.

Galien et Celse mirent en évidence la particularité de l'évolution de certaines déformations et maladies infantiles et Celse indiquait que les traitement des enfants et des adultes  devaient être différents.

La contribution des savants antiques dans la prise en charge des affections du système ostéo-articulaires a été et reste fondamentale et nous ne pouvons que nous louer de leurs traités et conseils.