I.Modes de découverte et moyens diagnostiques

Les cancers du rein de l'adulte sont découverts souvent de manière fortuite, suite à une échographie de l'appareil  urinaire car on ne trouve que rarement les symptômes classiques : hématurie totale, fièvre long court, lombalgie, masse lombaire palpable, hypertension artérielle ou encore des signes para cliniques comme l'hypercalcémie et la polyglobulie ;

L'examen le plus sensible est la TDM rénale multi-barette qui permet grâce à des coupes très fines de déceler des tumeurs encore asymptomatiques et ou de petite taille.L'IRM rénale est indiquée en cas de contre indication d'iode pour le scanner et dans le but d'avoir une précision sur l'extension du thrombus au niveau de la veine cave ou dans les formes atypiques.Une TDM thoracique  permettra d'avoir une précision sur d'éventuels métastases. Une scintigraphie osseuse sera demandée en cas de signe d'appel.

II . Méthodes thérapeutiques.

a)      Traitements conservateurs

1. Nephrectomie partielle.

Elle est indiquée principalement dans le cas d'une tumeur à localisation corticale avec développement exophyte inférieur ou égale à 4cm.Elle peut être pratiquée chez les porteurs d'un rein unique, ou d'une tumeur bilatérale ayant un risque suite à l'intervention de développer une insuffisance rénale terminale.Elle peut être également applicable dans les formes héréditaires.

2. Cryoablation ou radiofréquence : indiquée dans les cas ou une néphrectomie partielle n'est pas possible ou risque d'entraîner une insuffisance rénale terminale.

b) La néphrectomie élargie

Elle est pratiquée pour les tumeurs non concernés par un traitement conservateur et meme chez les patients d'emblée métastatiques en bon état général.

Une néphrectomie à visée curative exige s'il existe l'extirpation du thrombus veineux en dessous des veines hépatiques un control axial et latéral est suffisant.

-Si le thrombus est situé au dessus des veines hépatiques une exploration du pédicule hépatique s'avère nécessaire.

-Si le thrombus est situé au niveau sub diaphragmatique, une circulation extracorporelle doit être mise en place pour son exploration.

C) La surrenalectomie est indiquée devant une tumeur du pole supérieur supérieure ou égale à 8 cm et ou en cas d'anomalies surénalienne sur le scanner.

d) Le curage ganglionnaire n'ayant pas montré d'incidence sur une amélioration de la survie n'est pas indiqué.

e) L'immunothérapie avec l'utilisation de l'interféron alpha et de l'interleukine a montré de bons résultats dans les formes métastatiques mais ne peuvent en bénéficier que les patients n'ayant pas plus d'un organe atteint et chez qui l'intervalle tumeur primitive-métastase est supérieure à 1 an.

f) La radiothérapie est utilisée à visée symptomatique dans les formes métastatiques, osseuses notamment.

g) La chirurgie des métastases peut être envisagée si un seul organe est engagé et si le patient répond bien la thérapie engagée.

III. Types histologiques :

Carcinomes à cellules rénales

-carcinomes à cellules rénales de forme conventionnelle, de coloration jaune chamois présents dans les adénocarcinomes.

-Carcinome tubulo-papillaires multifocales de bas grade et basophiles et de inifocales de haut grade oesinophiles.

-Carcinomes à cellules chromaphobes

-Carcinomes des tubes collecteurs (Billini) et carcinome médullaire du rein

-Carcinomes à cellules rénales inclassables.

IV Facteurs de pronostiques

Les facteurs pronostiques majeurs sont :

-La classification TNM

-Le grade de Fuhrman

-L'ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) qui mesure le « performance status » du patient qui devrait être systématiquement indiqué ; on décrit 4 grades : 0=activité normale, 1=restreint dans l'activité physique difficile, 2= alité moins de 50% du temps et 3=complètement alité.

Devant une colique néphrétique lithiasique de l'adulte, le premier objectif est de calmer le patient donc la prise en charge de la douleur s'avère impérieuse. On optera pour des antalgiques et ou des anti-inflammatoires en intraveineux.

Si c'est un premier épisode de colique néphrétique, il convient de préciser ce diagnostic en éliminant les autres causes de colique néphrétique.

On fera un abdomen sans préparation dans tous les cas car cela peut mettre en évidence un calcul des voies urinaires s'il est radio-opaque.Une échographie rénale mettra en évidence une dilatation des cavités pyelo-calicieles pas toujours présente dans les premières heures mais aussi un calcul rénal, pyelique, de l'uretère lombaire ou de l'uretère pelvien justa-vésicale. Il conviendrait d'utiliser le doppler à la recherche du jet urétéral.

Pour préciser le diagnostic, on pourrait effectuer quelques clichés d'urographie intraveineuse surtout s'il s'agit d'un premier épisode et que le calcul est radio-transparent sans signes d'obstruction à l'échographie et si le patient est hyperalgique. Le scanner abdonino-pelvien peut remplacer l'UIV si c'est techniquement possible surtout en cas d'abdomen aigu.

Les examens précédemment énumérés nous permettrons d'envisager la poursuite de la prise en charge si l‘on est en mesure de localiser le calcul et de connaître ses dimensions et d'éliminer une infection urinaire associée ou une insuffisance rénale (grâce à la créatinémie).Une attention particulière serait accorée au porteurs d'un rein unique.

Si le patient est bien soulagé par les antalgiques et porteur d'un calcul de moins de 5 mm, on peut  le laisser renter chez lui avec une ordonnance d'antalgique et d'anti-spasmodiques ou anti-inflammatoires en espérant une expulsion du calcul, il reviendra en consultation pour son suivi.

Si le patient a été bien calmé mais est porteur d'un calcul de plus de 5mm mais inférieur à 2 cm. Il effectuera à froid une urographie intraveineuse et en fonction du siège et en l'absence d'une infection uninaire associée on programmera une lithotripsie extracorporelle pour les calculs pyeliques ou de l'uretère lombaire et une ureteroscopie avec lithotripsie de contact pour les calculs pelviens.

Il est convenable avant la lithotripsie de faire une montée de sonde JJ pour éviter des épisodes de colique néphrétique durant l'expulsion des débris.

Les calculs rénaux et pyeliques de plus de 2,5 cm jusqu'à 3 cm peuvent bénéficier d'une néphrotomie percutanée.

Les patients nécessitant une hospitalisation en urgence sont ceux :

-qui sont hyperalgiques, porteur d'un rein unique (anatomique et physiologique) avec un risque d'insuffisance rénale et ceux présentant une pyélonéphrite sur obstacle.

Il conviendrait de calmer les patients hyperalgiques en faisant parallèlement une levée d'obstacle en repoussant par exemple le calcul dans les cavités rénales, une montée de sonde JJ pour diminuer et même empêcher les épisodes de colique néphrétique ou en mettant en place une sonde de néphrostomie surtout devant un risque d'insuffisance rénale. Le reste de la prise en charge est différée et programmé en fonction de l'état du patient.

-Devant une pyélonéphrite sur obstacle, il convient de lever impérativement l'obstacle en mettant en place une sonde de néphrostomie ou en utilisant une sonde urétérale préférable à une sonde JJ  et en mettant en place un antibiothérapie (par exemple une aminopeniciline couplée y à une aminoside) par voie intraveineux jusqu'à 48 heures après l'apyrexie et en l'adaptant à l'antibiogramme .On programmera la prise en charge du calcul ultérieurement.

Les lithiases uriques sont peuvent être dissoutes par alcalisation des urines, on montera donc une sonde JJ en pour éviter des épisodes de colique néphrétique durant le traitement.

Un bilan métabolique permettra aux patients présentant un premier épisode de colique néphrétique de connaître la nature chimique de leur calcul ; Ils pourraient ainsi bénéficier de conseils détiétiques pour améliorer leur statut lithiasique.

Il est à noter que devant un échec du traitement endoscopique ou de la lithotripsie extracorporelle, il faut faire une lithotomie à ciel ouvert 

Les calculs coralliformes qui n'occasionnent que rarement des coliques néphrétiques restent une bonne indication pour une chirurgie à ciel ouvert d'emblée.

L'administration des structures de soin est un maillon essentiel dans la prise en charge de la santé des populations. Le directeur est en général un spécialiste en administration hospitalière et gestion des structures de soins médecin ou non.

Un directeur médecin serait en mesure outre les autres taches administratives de contrôler personnellement le fonctionnement des différentes structures de l'hôpital, de comprendre la documentation, la terminologie médicale, d'assister aux visites dans les pôles et services. Il peut également inspecter les équipes de gardes et constater les insuffisances et trouver les moyens d'y remédier. Il s'entourerait d'une équipe compétente pour le suppléer dans les autres taches administratives

Un directeur non médecin, jouerait plutôt le rôle d'un capitaine d'entreprise qui entouré d'une équipe de collaborateurs efficaces se retrouverait dans le rôle d'arbitre pour obtenir les objectifs que les autorités lui auront assigné ; il pourrait ainsi insister sur les objectifs globaux permettant la viabilité de l'hôpital en ne se basant pas uniquement sur les projets de soin mais en privilégiant des aspects pratiques présentant un avantage certain pour les patients et pour les organises financiers des structures de soins..

Pour les hôpitaux bénéficiant d'un financement intégral des pouvoirs publiques avec des projets de soins étendus sans que les structures de soins ne soient tenues de pratiquer une activé libérale conséquence. Le meilleur choix serait celui d'un médecin. Mais si par contre si ne financement n'est pas intégralement assuré par l'état et que la structure doit developer une activité commerciale pour sa survie et ou pour acquérir de nouveaux équipements alors à un non médecin est préférable.

Depuis les temps les plus reculés, les hommes ont dû faire face à plusieurs pandémies qui ont fait des millions de victimes, les descriptions des médecins antiques prouvent qu'ils connaisaient le syndrome grippal, mais s'agisait-il de la grippe telle que nous la connaissons aujourd'hui ? Probablement pas dans tous les cas si nous imaginons le nombre de maladies infectieuses présentant un syndrome grippal. Le plus important c'est que les savants de l'antiquité soignaient avec un succès certain le syndrome grippal. Nous avons aujourd'hui la possibilité de faire un diagnostic précis mais il faut reconnaître que dans la plupart des cas le traitement de la grippe est symptomatique et les antiviraux ne sont utilisés, directement que dans les formes graves ou chez les patients présentant un terrain particulier. Les médecins antiques ont également remarqué que certains produits de la flore présentaient un effet curatif. Le malade n'était donc pas seulement soulagé mais il guérissait.

Devant la nouvelle pandémie de grippe porcine, la plupart des pays riches prennent des mesures en faisant des provisions en antiviraux et en vaccins mais les pays pauvres risquent d'être pris au dépourvu, ne disposant pas des mêmes infrastructures. Considérant que 80% de la population vit dans ces pays, devant l'importance des relations interhumaines conséquente, le nombre de victimes graves serait considérable.

Il est donc impérieux que des voix trop optimistes sur la virulence de la grippe porcine, la considérant comme une "grippette "se fassent plus discrètes devant les recommandations de l'organisation mondiale de la santé, préconisant un niveau d'alerte maximum. On doit au contraire prendre toutes les mesures qui épargneraient des pertes en vie humaines si on se rappelle par exemple qu'il y un peu moins d'un siècle, la grippe espagnole a emporté des dizaines de millions de vies humaines. Certains diront qu'avec quelques centaines de cas mortels actuellement recensé officiellement dans le monde pour la grippe porcine, on peut se permettre d'être optimiste ce qui est peut-être une réalité dans certains pays industrialisés mais n'est pas extrapolable au niveau planétaire si on sait que l'épidémie progresse et qu'elle risque d'atteindre les pays pauvres, où faute d‘une prise en charge adéquate par manque de moyens, le nombre de cas mortels risque d'être des plus alarmants

Il serait intéressant qu'au niveau de chaque pays un inventaire des traitements les plus efficaces et les plus simples contre la grippe soit dressé et qu'une organisation internationale soit chargée de la centralisation et de la diffusion de ces traitements d'une simplicité étonnante mais qui peuvent sauver des vies humaines. Sans attendre que tout cela s'organise, nous pouvons apporter chacun notre contribution à cet inventaire en recueillant les différents traitements dans nos différentes pharmacopées et en créant un registre accessible à tous. Je serais heureux de recevoir les suggestions de toutes les bonnes volontés dans ce sens.

S'il est vrai que les pays pauvres n'ont pas les moyens de s'acheter des doses conséquents de vaccins ou d'antiviraux, ils pourront donc pallier ce manque par les pharmacopées traditionnelles et au moins quelques provisions en antibiotiques pour combattre les complications bactériennes de la grippe.

Il est donc nécessaire devant une telle pandémie, que toutes les bonnes volontés orientent leurs efforts vers un combat sans merci contre cette maladie en puisant dans l'arsenal thérapeutique, héritage de l'humanité depuis les temps les plus reculés jusqu'à nos jours.

Depuis quelques temps le monde médical est confronté aux infections nosocomiales et à l'augmentation des infections multirésistantes. La recherche sur des nouveaux antibiotiques ou antimicrobiens stagne. Le nombre d'hospitalisations pour des infections sévères et leur traitement médical ou chirurgical reste constant. La fréquence des décès par infection foudroyante reste inquiétante même dans les pays les plus industrialisés. La deuxième moitié du dix-neuvième siècle et la première moitié du vingtième siècle avaient pourtant mis l'homme à l'abri des féaux les plus meurtriers de cette époque. La bataille contre les agents pathogènes grâce à la vaccination et aux sérums avaient donné et continue de donner de très bons résultats pour des maladies spécifiques.

Aujourd'hui, le danger vient surtout des micro-organismes qui ne  provoquent pas une maladie spécifique mais qu'on  retrouve au niveau de pratiquement toutes les infections dans les différentes branches de la médecine. La tactique retenue (de loin la plus efficace à ce jour) est le traitement antimicrobien pour une infection d'une partie ou d'un système d'organes du corps humain donné en se basant sur l'implication empirique d'un groupe de micro-organismes. Les résultats de laboratoire confirment ou corrigent ce traitement par la suite en milieu hospitalier. Malheureusement après plusieurs traitements consécutifs dans certains cas les malades ne sont plus réceptifs au traitement. Certains malades hospitalisés ressortent avec des micro-organismes résistants à tous les traitements ce qui met leur vie en péril.

Certaines bonnes volontés avaient entrepris des recherches pour la mis en place de vaccins contre certaines micro-organismes retrouvés fréquemment dans les infections mais leurs travaux  ont été marginalisés par la puissance de feu des antibiotiques à l'époque . Il serait intéressant de constater que l'existence de vaccin aurait  permis de diminuer considérablement :

1.      le nombre de malades présentant des cas d'infections sévères

2.      le risque de résistance aux traitements antimicrobiens

3.      l'impact des infections nosocomiales

4.       la survenue d'infections foudroyantes.

En cumulant l'effet d'une vaccination  réussie  en amont à celui de la puissance de feu du traitement antimicrobien en aval le résultat serait spectaculaire.

Les recherches sur les vaccins contre les micro-organismes responsables d'infection non- spécifiques sont d'une importante primordiale pour la survie de l'humanité donc leur encouragement, leur financement et leurs applications seraient salutaires pour tous.

Des avancées considérables et notables ont été réalisées dans la prise en charge des cancers : le dépistage précoce se généralise, une prise en charge chirurgicale radicale est effectuée en cas de cancer localisée ou un protocole thérapeutique est mise en place si des métastases sont découverts. On utilise alors en général la radio ou la chimiothérapie avec de très bons résultants en terme d'espérance et de qualité de vie . De nombreuses questions restent en suspens sur l'origine des cancers mais la liste des virus et autres micro-organismes qui sont retrouvées dans les lésions cancéreuses ne cesse de croître. Si le papillomavirus (HPV) a été mis en cause dans le cancer du col de l'utérus, sa présence a été mise en évidence dans des cancers colo-rectaux et même dans le cancer du pénis. Ne soyons donc pas surpris si dans l'avenir ,la microbiologie apportait une réponse radicale sur l'étiologie des cancers de la sphères uro-génitale où même de d'autres sphères.

Je trouve qu'il serait souhaitable d'élargir le champs des vaccinations contre les papillomavirus non plus seulement aux seules filles mais également aux garçons au vue des lésions cancéreuses où ce virus à été mis en évidence et pour une meilleure protection même là où sa présence n'a pas encore été décelée.

Plusieurs études se sont attachées à établir une relation entre la consommation d'eau et le risque de développement de tumeur vésicale. Plusieurs contaminants retrouvés dans l'eau des boissons ont été incriminés et plus particulièrement les nitrates, le chlore et l'arsenic. Une étude américaine portant sur plus de 20000 patients retrouve une relation entre la consommation d'eau riche en nitrate et une augmentation du risque de tumeur de la vessie jusqu'à 2,8 selon le taux de nitrate. Une étude espagnole démontre une augmentation de ce risque lié à la quantité d'eau consommé traitée avec le chlore.d'autres études dont l'une de Taiwan et portant sur plus de 8000 patients retrouvent ce risque lié à la présence d'arsenic dans l'eau potable avec une augmentation allant de 2 à 15 en fonction des concentrations. Il a été également démontré une instabilité chromosomique chez les patients atteints de tumeur de la vessie et exposés à l'arsenic, et particulier des délétions du bras court des chromosomes. Le risque de tumeur de la vessie augmente donc sensiblement avec la quantité d'eau contaminée en particulier par l'arsenic mais également le chlore et les nitrates.

Les grandes civilisations antiques ont contribué à l'essor de l'humanité notamment sur le plan de la santé 

 Les chirurgiens antiques effectuaient déjà  certaines opérations (trépanations, confection et pose de  prothèses dentaires, plasties du nez, correction des cataractes, réductions des factures, amputations …) dont la technicité  n'a rien n'a envier à leurs collègues contemporains même s'ils étaient confronté au problèmes de l'anesthésie et de l'asepsie

Les médecins antiques ont très tôt compris qu'il fallait soigner l'esprit et le corps des malades et leur sens de l'observation leur a permis dans bien des cas de préconiser l'isolement des patients et l'utilisation des produits de la  nature

Certaines   civilisations (la vallée de l'Indus, la Grèce antique  et l'empire Romain …) nous ont laissé des cités ou la planification urbaine tenant compte  d'une hygiène rigoureuse et limitant donc les problèmes de santé publique

Durant des siècles et des siècles certaines pratiques antiques ont été délaissées  pour des raisons éthiques et religieuses (les dissections anatomiques, le recours aux divinités…).  Face à l'évolution médicale et technologique que nous connaissons surtout depuis le dix-neuvième siècle , la nécessité d'une meilleure prise en charge de certaines pathologies notamment celles de l'esprit ( ne pouvant plus nous contenter  au mieux d'enfermer les malades mentaux dans les asiles ), l'existences des limites et des complications des traitements basés sur les produits synthétiques, nombreux sont ceux qui  reviennent à la nature et au «  recours des divinités » comme psychothérapie efficace chez certains malades mentaux

Il est à reconnaître que la médecine contemporaine a permis des améliorations considérables dans notre vie ; des pathologies considérées comme incurables ont été vaincu ou sont en passe de l'être : la mortalité maternelle et infantile a diminué et l'expérience de vie a augmenté surtout dans les pays riches   mais on note le retour de certaines épidémies (grippe..) et l'apparition de nouvelles pandémies (SIDA, les fièvres hémorragiques…) et l'humanité relèvera ces défis  en ne négligeant aucune expérience et surtout pas celle des civilisations antiques   

Il serait intéressant  de prendre dans le passé ce qui pourrait servir au présent pour nous mener vers un futur meilleur et plus harmonieux.

 Fadel SAIBOU

L'état de  santé de la femme peut  influencer durablement la vie de l'Homme et jouer un rôle capital dans la destinée de l'humanité. Nul ne peut venir au monde sans femme car même si la fécondation a été réalisée  « in vitro » c'est-à-dire dans les conditions de laboratoire, il faut réimplanter l'embryon pour que la gestation puisse  se poursuivre. Certaines mythologies et civilisations antiques évoquent l'existence d'une Mère de l'univers et donc de l'humanité. Les femmes interviennent dans presque toutes les  activités humaines   et leur présence et leur efficacité sont  remarquées et appréciées. La liste des femmes ayant laissé une empreinte indélébile grâce à leurs actions en faveur de l'humanité est très longue.

Certaines pathologies de la jeune fille ou de la femme, non traitées ou mal traitées peuvent engendrer la stérilité féminine, la naissance d'enfants malades, les fausses couches (…) donc influencer négativement et durablement la santé des populations et si rien n'est fait, leur survie à long terme. S'occuper  de la santé de la mère et de l'enfant reste insuffisant si l'on ne se préoccupe pas de la santé de la jeune fille et de la femme.

Toutes les nations sont concernées par ce problème.  Pays industrialisés  et pays pauvres doivent faire l'effort de situer cette problématique dans leurs priorités de santé publique pour ne pas se retrouver dans un avenir sans lendemains  où des populations  entières disparaîtraient de la surface du globe terrestre. De meilleurs résultats seraient obtenus si des efforts étaient consentis dans les aspects suivants :

1.      Le dépistage et le traitement des maladies infectieuses (maladies sexuellement transmissibles comprises)

2.      L'amélioration de la santé de la mère et de l'enfant.

3.      Une meilleure prise en charge des troubles somatiques et psychosomatiques de la femme

4.      La création du grand «  plan cancer », s'occupant notamment des cancers gynécologiques.

Le dépistage et le traitement précoce des cancers gynécologiques ne nécessitent pas forcement des investissements coûteux  et les pays pauvres pourraient utiliser efficacement l'équipement déjà présent dans les  hôpitaux et centres de santé pour obtenir des résultats encourageants. Une mammographie annuelle chez les femmes à partir de 40 ans permettrait de dépister le cancer du sein. Un examen du col de l'utérus chaque trois ans avec le test au vinaigre chez les femmes de 30 à 50 ans est aussi sensible que les tests plus coûteux pour un dépistage précoce du cancer du col de l'utérus. Une échographie annuelle des ovaires, des trompes et de l'utérus, serait un plus chez les femmes présentant un facteur de risque.

Les femmes méritent le respect du reste de l'humanité   et leur santé est une priorité absolue. Faire des économies dans ce domaine reviendrait à condamner l'humanité toute entière à une mort lente et irréversible.

Il n'est pas rare de nos jours en sillonnant les artères de certaines villes d'Afrique sub-sahélienne de remarquer des panneaux spécifiant " vente de produits pharmaceutiques " ou " vente de médicaments génériques ".

Les populations se livrent à l'automédication en y achetant des médicaments en vrac ou viennent s'y ravitailler après une consultation chez l'agent de santé. Les médicaments vendus en pharmacie étant considérés par certains comme étant hors de prix.

Un examen approfondi de cette situation démontre que certains médicaments sortent du circuit de distribution normal grâce à des ingénieux schémas des concessionnaires.Le phénomène le plus inquiétant est la multiplication d'imitations des médicaments allant de la farine pour les comprimés, en passant par le conditionnement de l'eau minérale à la place des solutions injectables et l'utilisation de substances toxiques et nocives pour la santé pour imiter le goût ou la consistance de certains médicaments.

Trois situations méritent une attention particulière celle de malades qui dès qu'ils ne se sentent pas bien se précipitent vers les vendeurs de rue pour acheter des médicaments, risquant le plus souvent leur santé car l'utilisation de tels produits provoque l'aggravation de leur état et l'histoire finit dans le meilleur des cas dans un hôpital dans un état pré comateux ou comateux.

Le deuxième cas de figure c'est celui de patients disposant de prescriptions après consultation d'un agent de santé mais qui se dirigent vers ces points de vente pour s'approvisionner en médicaments .Dans la majorité des cas, leur état non seulement ne s'améliore pas mais s'aggrave et certains patients vont jusqu'à prétendre que les médicaments n'agissent pas, ne soupçonnant pas q'ils sont en possession de faux médicaments , d'autres se sont retrouvés dans un état comateux après la prise de ces médicaments.

Le troisième cas de figure c'est le cas d'agents de santé qui administrent à leurs patients des produits pharmaceutiques de provenance douteuse par souci d'économie et mettent la vie de leurs patients en danger.

Il faut rappeler que seuls les pharmacies d'officine sont habiletés à vendre les produits pharmaceutiques en dehors des centre de santé. Les autres points de vente sauvages exposent les consommateurs à un danger qui peut être mortel.

Des substances chimiques entrent dans la composition des médicaments donc outre les dates de péremption que de nombreux patients connaissent des conditions de conservation sont spécifiques pour garantir l'efficacité et l'innocuité du produit ; ainsi un médicament mal conservé peut devenir un puissant poison et sa consommation risque d'être fatale.

Il est donc temps que les populations se préoccupent de leur état de santé en évitant de s'empoisonner avec des médicaments de provenance douteuse. Les pouvoirs publics devraient trouver des mesures d'accompagnement en subventionnant les médicaments de première nécessité surtout en zones endémiques pour les rendre accessibles à tous dans des points de vente responsabilisés.

La mission des hommes est d'assurer leur pérennité en surmontant les défis de l'hostilité de la nature et chacun devrait pouvoir apporter sa contribution à l'affinement et au perfectionnement des moyens de lutte contre les catastrophes naturels. J'insisterai donc sur les tremblements de terre, les irruptions volcaniques, les émanations toxiques, les raz de marée et les catastrophes sanitaires.

Concernant les tremblements de terre : il faudrait localiser sur les zones sismiquement instables même si les secousses sismiques sont souvent faibles ; il faudrait envisager la possibilité de séismes et adapter la construction de nouveaux bâtiments et l'évacuation éventuelle des populations avant la catastrophe en se basant sur surveillance sismique des plus élémentaires (utilisations de procédés ancestraux) aux plus perfectionnés. La prise en charge des sinistrés grâce à des schémas pré-établis

La surveillance des volcans et des cratères éteints doit être mené et tout changement suspect doit inciter à la mise en place des mesures d'urgence et d'évacuation des populations riveraines sur un périmètre sûr. Sans négliger les émanations toxiques.

Si la prévention des raz- de- marée reste une option difficilement applicable actuellement, la surveillance des phénomènes sismiques sous-marins et une meilleure coordination des informations permettrait sûrement d'évacuer à temps les populations et peut-être certains biens matériels.

Les inondations nécessitent également une attention particulière car pour leur prévention, les zones inondables doivent être définis et les populations doivent être reloger dans des zones plus surs. Des plans d'évacuation des eaux doivent être mise en place et une réactivité rapide pour venir en aide aux sinistrés, organiser leur évacuation et leur relogement, cantonner les eaux si les pluies continuent. Désenclaver les zones sinistrées en cas d'effondrement des ponts ou de destruction des routes empêchant l'arrivé des secours. Mise en œuvre des mesures sécurisation.

Une circonspection des endroits où des activités peuvent générer des gaz toxiques doit être établie et une surveillance constante instituée. Le personnel médical doit être formé à la prise en charge rapide des intoxications et disposer de doses d'antidotes suffisants en fonction de la nature du gaz incriminé géographiquement.

Les catastrophes sanitaires nécessitent une réactivité et une organisation des soins rapide et efficace ce qui nécessite également la mise en place de plan prévisionnels adaptés aux sinistres et aux pandémies. La possibilité d'installation des centres de soins mobiles doit être envisagée et maîtrisée à coté des lieux des catastrophes pour traiter et même opérer des patients et organiser leurs transferts si c'est nécessaire ou si c'est possible.

La lutte contre les pandémies exige une meilleure organisation et formation des médecins des services d'urgence et la mobilisation de personnels suppléments vers les centres où leur présence est indispensable.

Les hommes ont souvent été confrontés aux intempéries de la nature que civilisations antiques qualifient de colère de Dieux. Malgré l'immensité des progrès scientifiques et technologiques réalisés par l'homme, les catastrophes naturelles font autant de victimes que par le passé dans certaines zones du globe et les images de désolations après le passage de Cathérina aux USA prouvent que nul n'est à l'abri de telles intempéries. La mission des hommes a toujours été et reste celle de minimiser les dégâts. Si les pays riches y parviennent beaucoup plus efficacement que les pays pauvres, des schémas globaux de prévention et de prise en charge des effets des sinistres doivent être édités pour que chaque nation puisse l'adapter à ses propres ressources ou à ses moyens. La prévention des sinistres doit s'atteler à énumérer et à appliquer des méthodes de prévention des plus simples aux plus compliqués permettant ainsi à chacun en fonction de ses moyens de se prémunir si cela est possible.

La lutte contre les conséquences des sinistres doit être menée efficacement mais avec les moyens de bord : les pays pauvres ne doivent pas attendre l'arrivée de l'aide internationale pour s'occuper des sinistrés mais disposer de schémas nationaux qu'une aide internationale complèterait au besoin.

La formation du personnel intervenant sur le lieu des sinistres doit être rigoureuse et les hommes qui de par leurs professions peuvent intervenir sur les lieux doivent être mobilisables efficacement et rapidement.

Des tremblements de terre en passant par les irruptions volcaniques, les raz de marée, les inondations, les gaz toxiques, les irradiations, les catastrophes sanitaires provoqués par les catastrophes naturels, les pandémies( …) les défis à relever sont grands et les hommes doivent s'entre aider pour les relever.

Obstacle sous vésical d'installation très précoce pendant la vie embryonnaire induisant un retentissement d'amont parfois très important.Pathologie des enfants de sexe masculin et potentiellement une des uropathies les plus graves.Ces valves sont des replis muqueux en nid de pigeon au niveau du veru montanum, elles empêchent l'écoulement normal des urines dans l'urètre postérieur provoquant une vessie de lutte, une délitation ureter-rénale bilatérale avec un reflux massif. Le parenchyme rénal peut être aminci ou dysplasique.

Le diagnostic est suspecté par les échographies foetales. Les critères de mauvais pronostic sont l'oligoamnios, la dilatation majeure, hyperréchogénicité rénal, la biochimie défavorable des urines foetales prélevées par ponction sous échographie.

Après la naissance, on observe en général un globe vésical et l'absence de mictions normales. On peut parfois palper deux gros reins. Il s'agit d'une urgence néonatale.Le diagnostic des valves est confirmé par une cystographie, que l'on réalise au mieux par ponction sus pubienne directe de la vessie. Le traitement consiste en une section des valves par voie endoscopique. La surveillance étroite de la fonction rénale est recommandée pendant de longues années.Les problèmes de continences, fréquentes pendant l'enfance, s'arrangent généralement à la puberté.

La cystite hemorragique est un saignement diffus, aigu ou insidieux de la muqueuse vésicale. Elle peut être éradique ou chimique, d'origine infectieuse, isolée et idiopathique. La cystite hemoragique (CH) peut également survenir au décours d'une maladie systémique.

Les substances chimiques mis en cause sont les oxaphosphorines( cyclophosphamide, ifosfamide), certains antimitotiques comme le busulfan ou le thiotépa. L'implication des pénicillines, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, de l'éther (utilisé pour dégonfler les ballonnets de sondes vésicales), de l'andriole, de l'aniline et la toluidine a été évoquée.

Les agents infectieux responsables de CH sont en général des virus: l' adénovirus11 le cytomégalovirus, le polyomavirus, le virus à influenza A. Certaines bactéries dont Escherichia Coli, Staphylococcus saprophyticus, proteus mirabilis et Klebsiella ont été mise en cause. Les mycoses: Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans et Torulopsis glabrata ont également été rendu responsables de CH. Les parasites comme Shistosoma haematobium et Echinococcus granulosus provoquent le CH en raison de l'hyperplasie et de la dysplasie muqueuse. Il a été remarqué une majoration ses saignements vésicales en cas d'amylose, de polyarthrite rhumatoïde ou de maladie de Crohn

Les radiations ionisantes peuvent provoquer la cystite radique (hémorragique) jusqu'à 20 ans après l'irradiation pelvienne.

Le traitement est d'abord symptomatique en phase aigue c'est à dire lutter contre l'hémorragie même si le traitement étiologique est indispensable.

C'est la cause la plus fréquente des dilatations pyelo-calicielles, on l'observe souvent chez les garçons et freqemment à gauche. Il peut être bilatéral. L'obstacle de la jonction pyelo-urétérale peut être du à une sténose congénitale, une absence de propagation au niveau de la jonction, une insertion non déclive de l'urètre, une compression par un vaisseau polaire inférieur.

L'échographie foetale met en générale en évidence ces dilatations pyielo-calicièles. Chez l'enfant plus grand le syndrome de la jonction peut être diagnostiqué à l'occasion de douleurs abdominales ou d'une hématurie, souvent suite à un traumatisme mineur.

Le diagnostic est essentiellement échographique et montre une dilatation des calices et du bassinet, l'amincissement du parenchyme rénal et l'absence de visualisation de l'urètre. L'urographie intraveineuse rarement indispensable montre un retard de sécrétion, une dilatation des calices et du bassinet qui prennent un aspect de "boules"et un retard d'évacuation du bassinet avec absence d 'apocification de l'uretère. L'état de la voie urinaire contre latérale est également apprécié.Les examens scintigaphiques DMSA et Mag3-lasilix est indispensables pour apprécier la valeur fonctionnelle du rein en comparaison avec le rein controlatéral.

le traitement dépend de l'importance de l'obstacle et de son retentissement sur le rein.Si l'obstacle est peu serré, l'enfant est simplement surveillé et il n'est pas surprenant de voir des dilatations anténatales régresser complètement. L'existence d'un obstacle serré recommande un traitement chirurgical qui s'efforcera d'être conservateur. Seul le constat d'un rein non fonctionnel à la scintigraphie peut faire discuter une néphrectomie.

Ce qu'il faut changer c'est que le médecin doit s'intéresser aux causes profondes des pathologies en rapports avec la vie , la culture et l'environnement du malade et ne plus se limiter à un traitement mécanique certe nécessaire mais insuffisant par la suite car si un malade présente une surcharge pondérale inquiétante, on peut lui conseiller un régime, faire des interventions chirurgicales ce qui peut entraîner un échec ou déplacer le problème sur un autre terrain si on ne se demande pas pourquoi réellement le malade se réfugie derrière la nourriture. Pour les cardiaques et les patients sujets aux troubles vasculaires au delà des aspects purement techniques il faudrait rechercher les causes profondes : le stress, la lourdeur des responsabilités, les conflits dans l'entourage... Des patients souffrant de dysfonctionnements érectiles, de frigidité ou même de vaginisme seront mieux pris en charge si un travail sérieux de recherche des causes profondes était entrepris.

  La recherche des causes profondes des pathologies couplée à leur résolution mécanique permettraient au monde médical de faire un bon de géant dans le futur et d'endiguer l'évasion, des patients, présentant des maladies chroniques vers les spécialistes des médecines parallèles

La déminéralisation osseuse et l'ostéoporose sont  correctement pris en charge chez la femme depuis longtemps .Les traitement préventifs ont donné des résultats spectaculaires. Chez l'homme le phénomène est resté longtemps méconnu mais des études  récentes confirment que l'ostéoporose est fréquente chez les hommes après 50 ans. Ainsi 18% des hommes seront victimes d'au moins une facture ostéoporotique et 8% auront une facture de l'extrémité supérieure du fémur. S'il est vrai que dans 60% des cas, la perte osseuse est secondaire à des facteurs étiologiques intriqués : corticothérapie prolongée, hypogonadisme franc, intoxication tabagique ou alcoolique, maladie digestive ou hépatique chronique. L'ostéoporose masculine, primitive ou  idiopathique représente 40% des patients et touche souvent des adultes jeunes, entre 40 et 60 ans, indemnes de toute pathologie. Il été constaté que la carence en androgènes s'accompagne d'une accélération du remodelage osseux au profit de la résorption et d'une perte osseuse franche, prédominent dans le secteur trabéculaire. L'action des androgènes sur le tissu osseux est double : direct par un rôle stimulant de la testostérone sur la formation osseuse et indirect par l'intermédiaire de l'estradiol, produit par aromatisation de la testostérone, qui régule le remodelage osseux et freine la résorption osseuse. Ainsi la densité osseuse et le risque de factures sont mieux corrolés avec les taux sériques d'estradiol biodisponibles  et de Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), qu'avec le taux plasmique de testostérone, chez les hommes âgés de plus de 60 ans.

L'hypospade masculin est une malformation génitale résultant d'un processus complexe qui fait intervenir un défaut de développement de l'ensemble des tissus formant la face ventrale de la verge. Les hypospades les plus sévères correspondent à un arrêt vers la 11^e semaine de gestation du processus de tubulisation de la gouttière urétrale alors que les hypospades distaux se forment vers le quatrième mois. La fréquence des hypospades a doublé ces quinze dernières années avec un risque élevé dans les familles où il existe déjà un enfant porteur de l'anomalie. Des facteurs environnementaux sont mis en cause dans cette augmentation récente notamment l'exposition par les eaux de boissons à certains produits comme  les phyto-oestrogènes, le dichloro-diphényl-trichloréthane, ou encore les « Polychlorinated biphényl ». Plusieurs études impliquent des désordres hormonaux génétiques ou vasculaires dans l'étiologie de cette malformation. Certains auteurs évoquent des réponses insuffisantes à la testostérone plasmique après stimulation par l'HCG, d'autres, rapportent une élévation isolée de la luteinizing hormone (LH) plasmique. Aaronson a révélé un certain nombre de déficits enzymatiques au cours de la stéroïdogenèse chez des patients porteurs d'hypospades sévères. La fécondation in vitro semble multiplier par 5 le risque d'hypospade. L'utilisation de la progestérone pourrait expliquer cet accroissement. Un risque significativement élevé est rencontré chez les enfants de petit poids à la naissance et chez les jumeaux transfuseurs. Dans ces cas le rôle du placenta a été évoqué sur le plan hormonal et sur celui d'une vascularisation fœtale imparfaite. L'age maternel représente en lui-même un facteur de risque. Le déficit ventral triangulaire et l'absence d'artère du frein ont également pu faire évoquer la possibilité d'un accident vasculaire au cours de l'embryogenèse. Il est clair que la correction d'une telle anomalie ne peut être que chirurgicale. Au XIX e siècle les grands principes de la chirurgie de la verge hypospade ont été décrits par Thiersch et Duplay mais il a fallu attendre la fin du XXe siècle pour la description de techniques modernes mieux adaptés. Les techniques en plusieurs temps très populaires dans les années 1970 ont laissé la place dans les unités d'urologie pédiatrique aux techniques en un temps avec une approche uroendocrinienne par un traitement hormonal préopératoire permettant de mieux préparer la cicatrisation de ces verges opérées.

Entre le VII et le XVII eme siècle, l'immense majorité de la région ouest-africaine allant de la partie moyenne du Sénégal et limitée au nord par les le territoire des pays du magreb et passant par les guinées, le Burkina, le nord du Bénin et jusqu'au nord du Nigeria. Ainsi les empires du Ghana, du Mali et du Songhaï se sont successivement succédés sur ce territoire. Il serait intéressant de faire une étude comparative de certains aspects de leurs civilisations

L'organisation politique et administrative

L'organisation sociale et culturelle

La vie culturelle et religieuse

I Organisation politique et administrative

Le GHANA

A la tête de l'empire se trouvait le le TOUNKA. Il disposait de tous les pouvoirs (politiques, judiciaires, militaires, religieux); sa personne était sacrée et vivait dans son palais entouré de notables et de serviteurs; Le Tounka est assisté d'un grand conseil composé de hauts dignitaires et de chefs de provinces. la succession au trône était matrilinéaire;

Le MALI

L'empire était administré par l'empereur: le Massa. Il était le chef de l'armée, de la justice, de la religion et de l'économie. Le Massa était entouré par les officiers de l'armée, les griots. Les fils des rois vassaux étaient gardés en otage à la cour. La succession au trône était patrilinéaire. Le Mansa était aidé par un premier ministre. Les provinces étaient gouvernés par des Farins ou Farbins. Les musulmans étaient jugés selon le coran alors que le reste de la population était jugé à partir des coutumes ancestrales.

SONGHAÏ

L'empereur était aidé dans sa tache par des ministres spécialisés et des conseillers.L'acquision était basée sur la compétence personnelle. Les provinces étaient dirigées par les Farins. Dans chaque province, la justice était représenté par le Cadi. Les pays vassaux étaient dirigés par leur propre souverain et des tributs le plus souvent en or ou en créoles à l'empereur

II Organisation sociale et économique

Le GHANA

L'organisation sociale: l'empereur était suivi par les aristocrates puis venait les riches marchants, la masse de la population et au bas de l'échelle les esclaves;

L'organisation économique: La principale source de revenus du Ghana était le commerce grâce au trafic trans-sahélien. L'empire était devenu prospère et connu de l'extérieur notamment de l'Europe et de l'Arabie. L'immense majorité des habitants vivaient de la culture du mil, du sorgho, de l'igname et du coton. L'artisanat y était développé; les berbères venaient acheter à Koumbi-saleh les cotonnades, les sandales. Le Tounka vivait de l'impôt. Prélevé sur ses sujets.

Le MALI:

Organisation sociale: elle est calquée sur celle du GHANA

Organisation économique: L'agriculture était très développée et on cultivait les céréales, l'igame, les fruits de karité; la pêche et l'élevage équilibraient l'alimentation; l'activité principale des mandingues était le commerce basé sur l'artisanat et les produits du sous-sol. L'empereur vivait de l'impôt. Perçu sur les marchandises importées et exportées et sur ses sujets.

SONGHAÏ

L'organisation sociale était la même qu'au Mali

L'organisation économique: Le trésor royal était alimenté par des impôts payés selon les possibilités soit en nature soit en travaux manuels. Il était également alimenté par des taxes sur les marchandises et les butins de guerre; l'un des poumons de l'économie est le commerce trans-sahélien, les moyens d'échanges étaient le Dinar et les corries. L'agriculture était basée sur la culture des céréales et des tubercules.

III La vie culturelle et religieuse

Le GHANA

Les Sarakollés étaient des animistes, ils adoraient plusieurs divinités mais le peuple entier adorait le serpent le serpent génie de Ouazadou: le Ouazadou Bida ( serpent vivant dans la foret sacrée près du palais royal de Koumbi-saleh. Le culte des morts était célébré . L'empereur était en général tolérant et laissait les arabes et les berbères pratiquer l'islam.

Le MALI

Les griots étaient à la fois philosophes, danseurs,musiciens, poètes et historiens . Deux religiens y étaient pratiquées l'islam et l'animisme. L' empereur et ses proches étaient musulmans le reste e la population était animiste

SONGHAI:

Le Songhaï a connu une époque de valorisation des cultes africains, vite remplacés partir du règne de l'empereur Sarakollé Mohamed Touré par une islamisation imposée.

L'évolution technologique a permis la réalisation des transplantations d'organes depuis quelques décennies, permettant ainsi de sauver la vie de patients, incurables  par le passé. La transplantation suppose l'existence des donneurs et des récepteurs. Les donneurs sont en général des sujets cliniquement morts mais parfois des sujets vivants  L'offre étant généralement inférieure à la demande le marché noir s'organise avec à la clé des pratiques peu orthodoxes. Les phénomènes de rejet et les complications du traitement immunodépresseur limitent quelques fois le succès de cette opération. Certaines croyances religieuses ont longtemps combattu cette pratique mais  vu le bénéfique thérapeutique, rares sont les patients qui refusent d'y recourir si cette possibilité leur est offerte.

Depuis quelques années les progrès dans les recherches sur l'application des cellules souches et la maîtrise des techniques de différenciation permet déjà des greffes au niveau du muscle cardiaque, la réparation des sphincters de l'urètre et bien d‘autres applications. L'humanité va vers la reproduction, nous l'espérons, dans des conditions de laboratoire d'organes transplantables à partir des cellules souches des patients récepteurs.

Les nouvelles perspectives sur les cellules souches nous permettent de rêver d'un monde où il serait aisé de fabriquer des organes  transplantables pour les patients à partir de leurs propres cellules ce  qui éviterait les complications d'une transplantation normale, les rejets notamment, l'incidence du marché noir et ouvrirait d'autres  perspectives. 

Depuis quelques années voire quelques décennies des voix ne cessent de réclamer la mise en place d'un système d'assurance maladie dans de nombreux pays d'Afrique sub-sahélienne comme dans certains pays industrialisés.  Il faudrait rappeler que la création  d'une assurance maladie efficace passe par le respect d'un certain nombre de conditions:

1.      La prévision d'un budget permettant la prestation des services de l'assurance maladie en passant par une gestion saine et transparente des fonds

2.      Adapter l'offre de soin à la demande des populations s'il le faut en introduisant des spécificités nationales.

3.      L'uniformisation du système de soin ( secteur public, para public ou privé) des honoraires du personnel soignant et de la documentation médicale

4.      Rédynamiser les programmes de prévention des grandes endémies

Le risque d'une précipitation de la mise en place d'un système d'assurance maladie sans respecter les conditions précédemment  énumérées est de se retrouver devant une institution qui aurait les mêmes caractéristiques qu'une assurance privée dans le meilleur des cas et dont l'immense majorité de la population serait exclue avec un gouffre financier imprévisible.

Certains pays industrialisés disposent d'un système de couverture des dépenses de santé allant du remboursement de l'essentiel à  la totalité des prestations de santé sous le patronage de l'État, de facto le principal contributeur. La mission de l'assurance basée sur l'assistanat rend l'existence d'un déficit presque inévitable mais cela n'excuserait pas des excès exorbitants d'année en année.Il est donc impérieux que des solutions soient trouvées pour une meilleure gestion des dépenses de santé dans le but de réduire sensiblement les déficits en ne lésant pas  les prestations en matière de plus value sur l'amélioration de la prise en charge et même en les rendant plus performantes. Nous proposerons quelques pistes:

1.      Une refonte du système des prescriptions médicales passant par des prescriptions qui ne seraient plus systématiques dès que le patient se présente en consultation, la promotion d'une prescription plus grande des produits génériques en insistant sur la familiarisation avec ces médicaments durant les études de médecine.

2.      Revaloriser l'étude de la clinique durant les études médicales afin de diminuer l'incidence d'un recours dangereux aux outils de diagnostic hyper sophistiqués qui ne présentent pas forcément une plus value en matière d'amélioration de la santé mais peuvent entraîner l'hyper diagnostic et des dépenses supplémentaires

3.      Redynamiser la prévention moins couteuse que des traitements obligatoirement plus dépensiers

4.      Revoir les schémas de soins des patients en cumulant et en commuant la prise en charge totale, l'intégration des différentes étapes dans un même système diminuerait sûrement les dépenses.

5.      Incitations financières sous forme de primes pour tous les acteurs concernés par l'assurance si des économies subtentielles sont constatées sans incidence négative en matière de qualité de la prise en charge.

Il est urgent de trouver des solutions rapides et efficaces aux déficits de l'assurance maladie pour permettre de faire des économies substantielles en  réduisant l'hyper diagnostic et de la surmédicalisation. mais en ne tombant pas dans le piège de "l'hypo-diagnostic" et de la sous médicalisation.

Depuis les temps les plus reculés, la prise en charge de la pathologie mentale a souvent été une préoccupation majeure pour l'humanité. Les civilisations premières considéraient les maladies mentales comme une malédiction de Dieu ou des dieux, donc leur traitement passait par  des rituels, des séances de purification, l'utilisation de certaines phrases magiques et des préparations à base de plantes et d'animaux  obtenues grâce à des combinaisons sécrètes. La prévention de ces maladies nécessitait le recours à la divination, à l'interprétation des rêves, la confection de talisman de protection contre la possession et la sorcellerie. Durant le néolithique, quelques cas des trépanations étaient pratiqués pour « libérer le possédé ».

La contribution des grandes civilisations antiques dans la prise en charge des maladies mentales comprenait outre les méthodes des civilisations premières quelques spécificités. Les égyptiens de l'antiquité utilisaient des techniques de régression de l'esprit comparable à l'hypnose dans le traitement des maladies mentales, dans l'Indus antique une place importante était accordée aux bienfaits du soleil des eaux et de l'air, dans la chine antique on accordait une grande importance aux prières d'exorcisme et au culte des anciens. Hippocrate est le premier dans l'antiquité a avoir évoqué une cause organique  de l'Epilepsie. Galien en Rome antique, remarqua une relation entre l'abstinence sexuelle, l'anxiété et l'hystérie.

De nos jours grâce à évolution de la médecine et surtout de sa technicité, la prise en charge a été surtout médicalisée, les psychologues et psychothérapeutes jouant en général des seconds rôles mais hélas l'on ne cesse de compter les cas où des malades apparemment sous contrôle thérapeutique, agressent le personnel ou commettent des meurtres à leur sortie ou durant leur permission. Un phénomène est particulièrement récurrent celui des agressions au couteau ; certains malades déclarent qu'ils entendent des voix et qu'on leur ordonne de prendre un couteau et d'aller agresser quelqu'un de précis : en psychiatrie on dira que c'est classique alors pourquoi certains sont réceptifs aux traitements classiques et d'autres pas ! N'est il pas judicieux de se demander s'il n'existe pas des moyens plus efficaces pour traiter ces patients et éviter des rechutes dramatiques ; riches en perte en vie humaines ?

Nos ancêtres de l'antiquité nous ont laissé à peu près ce schéma de prise en charge :

1.      Psychothérapie basée sur des techniques divers : les chants, des rites, des sacrifices, des cérémonies de désenvoûtement, des messages des divinités sous forme de rêves…

2.      Des médicaments servant de sédatifs et de tranquillisants

3.      l'utilisation thérapeutique de l'air des eaux bienfaisantes et du soleil

4.      des conseils detietiques ou de comportement

5.      l'isolement et l'enfermement.

L'évolution technologique et l'hyper technicité de la médecine actuelle  et des autres spécialités s'intéressant aux troubles mentaux font qu'on ne prend pas toujours le temps d'écouter attentivement le patient sur sa conception de sa maladie mais on recherche rapidement où le classer et quel traitement médicamenteux lui prescrire. Une recherche plus approfondie sur ses origines (je ne parle pas là forcément de son héritage génétique et le concept de transmigration des âmes évoqué dans la civilisation indue l'explique bien), ses croyances, son activité avant sa maladie et les autres pathologies qu'il présentait avant la première crise. S'il est vrai que la phase aigue nécessite au traitement aux effets rapides pour calmer le patient dès qu'il est possible de communiquer avec lui, il faut par la suite inviter si nécessaire d'autres spécialistes de la maladie de l'âme (des religieux, des spécialistes en parapsychologie…) pour avoir leur avis et dans le but d'augmenter le degré de remissions voire d'obtenir une guérison qui permettrait la réinsertion du malade et garantirait les sécurité des voisins.

L'autre solution consisterait à garder tout malade à risque enfermé (interné) mais ne connaisant pas l'origine du mal et "son véritable mode de transmission" il est à craindre que les murs ne soient qu'une barrière illusoires les  " esprits " qui possèderaient ces malades peuvent parfaitement sortir et se trouver d'autres  hôtes ou tout simplement transmigrer sur d'autres patients autorisés à sortir ou même sur le personnel soignant comme vecteur pour faciliter leur sortie. Donc cette solution serait à la longue très dangereuse. 

Il serait préférable que pour le bien de tous de réelles efforts soient  consentis pour améliorer la prise en charge des maladies de l'âme et toutes les bonnes volontés doivent être les bien venues si cela peut améliorer considérablement la santé mentale de tous et surtout minimiser les risques d'agressions et de meurtres perpétrés par des malades supposés inoffensifs et de permettre aux hôpitaux psychiatriques de remplir efficacement leur mission.

Les défis de santé publique restent un problème insurmontable pour la plupart des pays du Sud en général et de l'Afrique noire en particulier.Certains pays sont dans une situation pire que celle des années 60s .Des bonnes volontés ont tenté et même presque réussit à redresser la situation mais les troubles des années 90s ont en général mis un terme à  cette avancée plongeant les systèmes de santé dans le chaos. Solutions existent pourtant :

1. La nécessité de l'organisation des états généraux s'impose non seulement pour résoudre les problèmes de salaire de plan de carrière ou d'équipement des hôpitaux mais également de spécifier les besoins en professionnel de la santé et des propositions concrètes pour palier à ce manque.
2. Un cursus des études adapté aux besoins nationaux en cadres doit être décrété et le rôle et les pouvoirs des ministères chargés de la santé doivent être renforcé face à l'absence d'autorité , séquelle des troubles des années 90's.
3.  Réorganiser la coopération Nord-Sud et privilégier la coopération Sud- Sud pour inciter de bonnes volontés à aider à la formation du personnel utile
4.   Envisager une formation accélérée proches des conditions de travail du pays d'origine dans des pays amis en corrélation avec les besoins locaux établis par les autorités sanitaires.
5. Face au manque d'équipement, s'inspirer de l'exemple cubain.
6. Il faudrait aussi promouvoir la recherche pour produire  des antiseptiques, fabriquer certains instruments sur place.
7. Un rééquilibrage budgétaire en faveur du ministère chargé de la santé entre 8 et 10% du budget national.

Les défis de santé publiques peuvent être relevé si chaque pays met l'accent sur ses problèmes spécifiques et trouve ses voies de résolutions propres en évitant de se laisser dicter des solutions tortueuses qui ne correspondent pas à sa la réalité et en renforçant le rôle de contrôle de l'Etat seul, habilité à spécifier les besoins.

Au fil des années l'obligation d'information est devenue une source importante de responsabilité professionnelle pour les médecins. L'évolution de la jurisprudence a conduit le législateur en France à renforcer cette obligation dans la loi du 4 mars 2002 instituant l'article l.1111-2 du code de Santé Publique.

Le manquement à l'obligation d'information est souvent invoqué par les victimes dans le cadre de procédures civiles pour des soins donnés en secteur privé, ou procédures administratives pour des actes réalisés en secteur public. Ceci leur  permet, en absence de faute technique pouvant être démontrée,de prétendre que par non-respect de son obligation contractuelle d'information,le médecin  lui a fait perdre une chance de renoncer à l'acte envisagé et donc de ne pas subir la complication qui s'est finalement produite. L'information doit porter sur la pathologie, les traitements proposés et les conséquences des choix qui peuvent être effectués par le patient. En  principe seul le patient doit être informé et, si cette personne est un incapable majeur protégé, son représentant légal .Pour les mineurs, la loi du 4 mars 2002 a rappelé l'obligation le praticien de recueillir l'accord parental tout en permettant au mineur dans certains cas de décider eux-mêmes des actes indispensables à réaliser. Le respect du secret médical interdit toute communication à une autre personne mais le secret médical partagé permet aux membres d'une même équipe de soins, de partager les éléments nécessaires au suivi d'un  même patient.

Dans ces différentes décisions, la cour de cassation a affiné sa jurisprudence pour indiquer que le médecin qui prescrit, mais également le médecin qui réalise l'acte, sont débiteurs à l'égard du patient de l'obligation d'information. L'article L.1111-2 du code de santé publique mentionne concernant les complications d'un acte opératoire, l'obligation d'information sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles. Les effets indésirables des médicaments doivent être mentionnés au patient notamment si ces effets sont graves et irréversibles. Le fait qu'ils soient mentionnés sur la notice d'emploi du produit ne dispense pas le praticien. L'existence   d'option thérapeutiques recommande au médecin d'agir en toute transparence, en présentant les avantages et les inconvenants  de chacun des protocoles thérapeutiques ou de chacune des techniques opératoires en indiquant sa préférence personnelle car parallèlement le médecin a aussi une devoir de conseil.

Les exceptions au devoir d'information sont :

1.      l'urgence, c'est-à-dire l'acte qui ne peut être reporté de quelques minutes pour donner l'information

2.      La volonté d'une personne de ne pas être informée, mais uniquement concernant le diagnostic et le pronostic  et non les traitements proposés, leurs risques et les conséquences d'un refus de soin

Le médecin donnera la preuve qu'il a informé le patient en laissant une trace écrite dans le dossier du patient. Il pourrait demandé une signature  au  patient. Le praticien  donnera éventuellement un délai de reflexion au moins égal à quinze jours pour recueillir son consentement.

Le Défaut d'information suffit pour obtenir la condamnation du médecin à verser des dommages et intérêts, à condition qu'il ait provoqué par lui-même un préjudice. Le patient doit prouver que s'il avait reçu une information plus complète, il aurait fait un choix différent et n'aurait pas subi la complication qui s'est produite.

Les pays en voie de développement connaissent souvent d'énormes difficultés pour l'accès aux soins surtout dans les zones reculées dues au manque du personnel soignant, d'équipement et au manque de médicaments et pourtant ce sont des contrées ou durant très longtemps les habitants ont eu recours à la médecine traditionnelle souvent bien avant la médecine occidentale qui l'a surplantée grâce à sa systématisation et à ses meilleurs résultats mais tout le monde n'y a pas accès pour des raisons diverses: le manque d'infrastructures de transport, l'éloignement des centres de soins( et éventuellement leur vétusté), les drames humanitaires…

La pratique de la médecine traditionnelle soulève souvent une certaine indignation chez le personnel soignant alors que son exercice responsabilisé peut contribuer à l'amélioration du statut sanitaire des populations.

Il serait judicieux de donner une définition claire de la médecine traditionnelle afin de lever les ambiguïtés et de voir comment ces thérapeutes peuvent contribuer à l'amélioration des soins de santé.

Il n'est pas aisé de définir la médecine traditionnelle car une immense variété de méthodes sont utilisées pour traiter les maladies. Ces méthodes sont basées sur l'expérience personnelle ou sur des connaissances transmises depuis plusieurs générations: alors que certaines plantes sont utilisées par une populations donnée d'une manière empirique pour soulager les petits maux(crampes abdominales, fièvre, vers intestinaux…), d'autres remèdes sont détenus par des guérisseurs qui sont rémunérés pour leur art et gardent jalousement leur recette ou encore par les praticiens de L''ayurveda en inde , l'unani dans les pays arabes ou les spécialistes de la médecine chinoise.

Il est nécessaire d'effectuer des études scientifiques sur l'efficacité des traitements préconisés et d'instituer éventuellement des licences qui protègeraient les connaissances de certains guérisseurs et d'organiser des rencontres entre médecins et praticiens de la médecine traditionnelle dans le but d'améliorer la prise en charge sanitaire des habitants. Les tradipraticiens accepteraient sans doute de livrer des secrets de certaines plantes qui pourraient efficacement palier au manque de médicaments et les médecins pourraient leur inculquer des notions élémentaires des soins de santé primaires et même quelques actes de petite chirurgie.

Quelques exemples de collaboration réussies ont été notés: la cultures de l'Artemisia annula , Eucalyptus globulus et bien d'autres plantes médicinales ont permis de palier au manque de médicaments de sauver des vies humaines . La coopération entre les urgentistes et les coupeurs de feu dans certains hôpitaux Français est également un bel exemple pour les pays du sud.

Une bonne collaboration entre la médecine traditionnelle et la médecine moderne permettrait de maximiser les compétences dans le but de relever les défis de santé publiques dans les pays en voie de développement.

La prostatectomie radicale est une intervention où le risque d'atteindre les nerfs érecteurs est grand. Les chirurgiens utilisent souvent des techniques pour éviter de léser ces nerfs mais les conditions anatomiques en per-opératoire ne sont pas toujours idéales. Il est donc prudent de prévenir le patient et sa compagne du risque élevé d'impuissance sexuelle post-opératoire et de l'absence définitive de l'éjaculation liée à l'ablation de la prostate et des vésicules séminales pour que le choix thérapeutique soit fait en toute connaissance de cause. La reprise de l'activité sexuelle dans peut intervenir dans le meilleur des cas entre 3 et 6 mois même si des reprises beaucoup plus tardives ont été décrites et sont vraisemblablement dues à une régénération nerveuse. Il faut noter une participation artérielle liée aux différentes ligatures des vaisseaux à destinée de la verge nécessaires au cours de cette intervention et responsable d'une diminution de l'oxygénation du tissu érectile des corps caverneux et en partie responsable de l'impuissance post-opératoire.Le recours aux injections intra-caverneuses dès le troisième mois peut permettre une re-oxygénation des tissus érectiles et une récupération rapide de leur capacité fonctionnelle.

Le risque de cancer rénal lié à l'hypertension artérielle a été mis en évidence en même temps que le celui du traitement de l'hypertension.Ainsi de nombreuses études permettent d'affirmer une association entre une hypertension durable( plus de 5 ans avant la découverte du cancer du rein ) et cette tumeur. L'hypertension artérielle semble multiplier par 2 en moyenne le risque de cancer rénal. Les diurétiques et en particulier les thiazidiques ont été les premiers incriminés surtout chez la femme pour une utilisation depuis plus de 10 ans avec un risque augmenté par 3,5. Des études ont également démontré que d'autres hypotenseurs : les bêtabloquants et les inhibiteurs de de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, pouvaient augmenter le risque de tumeur rénale . Il n'y a pas de risque cumulatif l'hypertension et son traitement et il est à noter une faible incidence du cancer du rein en nombre absolu par rapport à la fréquence de l'HTA ( hypertension artérielle) . Une prévention primaire par traitement de l'HTA par diurétiques mais limité dans la durée et l'identification des patient s à haut risque ( cumulant plusieurs facteurs de risque comme l'hypertension et l'obésité , l' hypertension et le tabagisme ancien) serait plus efficace qu'un dépistage systématique.

L'histoire de la pratique de l'art de la médecine dans la plupart des civilisations antiques relève qu'une place importante étaient accordée à l'observation clinique et à l'utilisation des produits de la nature. Les médecins antiques s'évertuaient à soigner non seulement le corps mais aussi l'âme des malades, des opérations chirurgicales étaient également pratiqué si nécessaire mais le taux de la létalité post-opératoire limitait l'agressivité des chirurgiens.

Bien que ne disposant pas de connaissances « approfondies » sur les microbes et la nature de certaines maladies. Les savants antiques ont souvent axé leurs efforts sur la prévention en se basant sur leurs observations pratiques ce qui les guidaient dans la construction de leur cités, leurs habitudes d'hygiène, leur alimentation et leur conception de l'interaction entre l'homme et le monde qui l'entourent .Ainsi les marais étaient évités car l'odeur y était épouvantable et on y attrapait de la fièvre, certains endroits étaient considérés comme maudits tout simplement car on y tombait malade ( cela pouvait entre lié a la présence de vecteurs de maladies, à la radioactivité et ou à la composition chimique du sol), les risques liés aux eaux usagés était parfaitement appréhendée.

Le Traitement des maladies contracté était essentiellement basé sur l'utilisation des plantes, d'incantations mais aussi de techniques très bien élaborées ( la prise en charge des fractures, les cataractes, la plastie du nez).Ils connaissaient les bienfaits des sources thermales et appliquaient la quarantaine; ainsi durant les grandes épidémies les contactes entre les malades et la population étaient réduits au strict minimum et cela permettait d'endiguer la maladie qui finissait par disparaître à défaut de se propager.

La médecine actuelle avec les nombreux atouts technologiques dont elle bénéficie néglige souvent la prévention, l'isolement, l'observation clinique en se basant essentiellement sur des examens de laboratoires et d'imageries sophistiquées et sur des méthodes de traitement d'une certaine efficacité .En conséquence on assiste à l' apparition des microbes multi-résistants, l'accentuation des infections nosocomiales, la réapparition d 'épidémies et de pandémies maîtrisées depuis quelques décennies, l' hyper diagnostic entraînant la multiplication des explorations inutiles qu'un examen clinique aurait pu éviter ou du moins limiter.

L'apport de la médecine actuelle à l ‘amélioration de la santé des hommes est indéniable mais depuis quelques années le rythme des nouvelles découvertes a considérablement basé et un relâchement des comportements augmente le risque des mortalités évitables malgré la hausse des dépenses et des financements de santé.

L'humanité a encore de nombreux défis à relever et il est souhaitable que la vigilance prime pour parfaire les bons résultats actuels en n' oubliant pas des comportements qui nous viennent de l'aube de l'humanité: la prévention, l'observation clinique obligatoire, privilégier dans les traitements le naturel au synthétique, une agressivité seulement si nécessaire, soigner non-seulement le corps mais l'âme du patient.

Les AZTEQUES imposaient une éducation à tous les enfants sans distinction de sexe ou de rang social.L'Instruction débutait à la maison puis se poursuivait dans des écoles et collègues gratuits pour tous, les élèves se spécialisaient ensuite dans ce qui pouvaient être considéré comme des universités ; on pouvait suivre la formation de guérisseur( médecin), prêtre, artiste, sage-femme

Les guérisseurs avaient leur domaine de compétence pendant que certains reconnaissent et classent les plantes médicinales, d'autres élaborent des traitements. On trouvait également des chirurgiens, des médecins spécialisés dans les maladies de la peaux ou du tube digestif. Les sages femmes recevaient également une formation spécifique et s'occupaient de la femme enceinte jusqu' à l'accouchement